article main title
Jak používat markery autoimunitních onemocnění štítné žlázy?
Ing. Igor Klimíček, MBA 1
1) Strategický marketingový manažer, ROCHE s.r.o., Diagnostics Division

Trocha patologie na úvod1,2,4,7,8,9,10,11,12

Štítnou žlázu se všemi na ní závislými systémy postihuje celá řada častých onemocnění a syndromů. Následující seznam v tabulce č. 1 začíná endemickou benigní strumou, která obvykle nebývá skutečným onemocněním, ale kompenzačním zvětšením tyreoidální tkáně jako odpovědi na nedostatek jodidů. Zvláště v oblastech s nedostatkem jódu může být její výskyt dokonce vyšší než 30 %, přičemž ženy bývají postiženy třikrát častěji než muži. Suplementace a obohacení stravy jodidy nicméně v posledních desetiletích její výskyt snížily. Dysfunkce štítné žlázy je v zásadě dvojího typu: příliš mnoho, nebo příliš málo aktivního hormonu v periferii nebo – přesněji – příliš mnoho, nebo příliš málo biologicky dostupných hormonů vstupujících do metabolicky aktivních buněk. První stav se nazývá hypertyreóza, druhý hypotyreóza. Celosvětový výskyt hypertyreózy je 1–2 %, výskyt hypotyreózy je stejný. Ženy bývají postižené pětkrát častěji než muži. Mírné formy hyper- a hypotyreózy zůstávají často nediagnostikované.

Tab. 1: Přibližná četnost onemocnění štítné žlázy

Hypertyreóza10

Hypertyreóza je charakterizovaná zvýšenou aktivitou tyreoidálního hormonu vstupujícího do buněk, což bývá obvykle – ale ne vždy – důsledkem hyperaktivní štítné žlázy vyvolávající zvýšenou koncentraci T3, T4 nebo obou v krevním oběhu. Hypertyreóza sama o sobě není nemoc, ale syndrom s mnoha možnými etiologiemi. Nejčastějšími důvody tohoto stavu jsou dekompenzovaný adenom (horké uzly) a Gravesova nemoc, což je nespecifická stimulace štítné žlázy autoprotilátkami. Mezi další důvody patří poruchy centrální regulace štítné žlázy a zánět štítné žlázy. Nadměrný příjem jódu, stejně jako iatrogenní nebo uměle vyvolané předávkování tyroxinem, rovněž vede k hypertyreóze. Známky a příznaky hypertyreózy jsou zvýšená rychlost bazálního metabolismu (úbytek hmotnosti), kardiovaskulární projevy (tachykardie, fibrilace síní), nervové projevy (emocionální bipolarita) a mnoho dalších (např. poruchy fertility nebo častá defekace).

Hypotyreóza10

Hypotyreóza je charakterizovaná příliš nízkou aktivitou tyreoidálního hormonu vstupujícího do buněk, což bývá obvykle – ale ne vždy – způsobené sníženou koncentrací T3, T4 nebo obou těchto hormonů v krvi. V podstatě může být vrozená, nebo získaná a může být způsobená buď funkční nedostatečností, nebo redukcí tkáně štítné žlázy. Redukce tkáně může být důsledkem iatrogenních zásahů, ale také vrozené ageneze žlázy. Hypotyreóza také není nemoc, ale syndrom s mnoha možnými příčinami. Výskyt a rozložení mezi pohlavími jsou podobné jako u hypertyreózy. Vrozená hypotyreóza se vyvíjí u dětí narozených bez dostatečné činnosti štítné žlázy (agenetická nebo hypoplastická). Výskyt u novorozenců je 0,02–0,03 %. Když tyto děti povyrostou, trpí těžkou fyzickou, duševní a sexuální retardací a nakonec se u nich vyvine stav, který se označuje jako kretenismus. K vyloučení ireverzibilních důsledků je nutná perinatální diagnóza a okamžitá substituce T4

Získaná hypotyreóza může být způsobená deficitem jódu, funkční nedostatečností nebo redukcí tkáně štítné žlázy (např. Hashimotova tyreoiditida). Primární funkční nedostatečnost vzniká obvykle z nedostatku nebo nadbytku jódu, nebo umělé aplikace tyreostatických látek. Redukce tkáně může být následkem různých forem zánětů štítné žlázy nebo iatrogenních zásahů. Známky a příznaky hypotyreózy vznikají ze snížené rychlosti bazálního metabolismu a často připomínají opak obrazu při hypertyreóze. Typicky zjišťujeme přibývání hmotnosti, prosáknutí kůže po celém těle, snížené kognitivní schopnosti, bradykardii, kardiomegalii, zácpu, poruchy fertility a mnoho dalších.

Diferenciální diagnostika poruch funkce štítné žlázy

Následující obrázek ukazuje algoritmus diferenciální diagnostiky onemocnění štítné žlázy. Nicméně tento algoritmus by měl být používán v kombinaci s jinými diagnostickými prostředky (zobrazovacími metodami, histologií) a nemůže nahradit klinické vyšetření pacienta endokrinologem. V rámci stanovení koncentrace hormonů T3 a T4 se preferuje kvantifikace jejich volných frakcí fT3 a fT4 z důvodu vyloučení vlivu vazebných proteinů. Uvedený algoritmus představuje mnoho různých poruch funkce štítné žlázy charakterizovaných nárůstem či poklesem vybraných parametrů, nicméně v tomto článku se dále zaměříme na specifická autoimunitní onemocnění, která tvoří jejich významnou podmnožinu.

Obr. 1: Diferenciální diagnostika onemocnění štítné žlázy 

Autoimunitní onemocnění štítné žlázy5,6

Hashimotova tyreoiditida je nejčastější forma chronické lymfocytární tyreoiditidy a představuje autoimunitní onemocnění, které je charakterizované strumou s masivní lymfocytární infiltrací a fibrózou, po níž následuje atrofie tyreocytů. Výsledkem je hypotyreóza s více či méně postupným nástupem. Toto onemocnění patří k velké skupině zánětů štítné žlázy s autoimunitním pozadím, které je nejčastější etiologií hypotyreoidismu. Z fyziologického hlediska způsobují protilátky proti tyreoidální peroxidáze (Anti-TPO) a/nebo tyreoglobulinu (Anti-Tg) postupnou destrukci folikulů štítné žlázy. Proto lze nemoc klinicky prokázat nalezením těchto autoprotilátek v krvi. Je také charakterizovaná invazí leukocytů, hlavně T-lymfocytů do tyreoidální tkáně, a bývá spojená i s non-Hodgkinovým lymfomem. 

Gravesova choroba je autoimunitní onemocnění vznikající u geneticky predisponovaných jedinců. Štítná žláza je nadměrně aktivní, produkuje nadbytečné množství tyreoidálních hormonů, což vede k hypertyreóze a tyreotoxikóze. Kromě tyreotoxikózy a nadměrně vaskularizované strumy se projevuje  exoftalmem, tachykardií a vzácněji dermatopatií, které jsou charakteristickými příznaky dysimunitního syndromu. Gravesovu chorobu způsobují autoprotilátky proti receptoru TSH (Anti-TSHR), které tento receptor TSHR aktivují a tím stimulují syntézu a sekreci tyreoidálních hormonů a růst štítné žlázy, který se projevuje difúzně zvětšenou strumou. Antityreoidální léčbou lze dosti rychle dosáhnout eutyreoidismu. Často se můžeme obávat recidivy tyreotoxikózy s progresivním pokračováním dysimunitního procesu. Bylo odhadnuto, že k ní dochází téměř v 50 % případů po dlouhodobé (přibližně 18 měsíců trvající) léčbě. Relaps choroby může způsobit těhotenství. Téměř ve 20 % případů dochází ke spontánní remisi Gravesovy choroby.

Diagnostika autoimunitních onemocnění štítné žlázy3,6,10

Má se za to, že autoimunitní onemocnění štítné žlázy jsou ovlivňovaná interakcí mezi endogenními faktory jako věk nebo pohlaví, faktory prostředí a genetickými predispozicemi. Při autoimunitním onemocnění štítné žlázy je charakteristickým nálezem její infiltrace imunitními buňkami, spojená s aktivací humorálních i buněčných imunitních odpovědí. Jak již bylo řečeno v předchozí kapitole, autoimunitní hypertyreóza neboli Gravesova choroba je charakterizovaná přítomností protilátek stimulujících štítnou žlázu, napodobujících působení hormonu stimulujícího štítnou žlázu (Anti-TSHR). Tato stimulace vede k permanentní syntéze a sekreci tyreoidálních hormonů (T3, T4) štítnou žlázou a končí hypertyreoidním stavem. Regulační odpovědí hypothalamu a hypofýzy jsou hodnoty TSH pod normálem, takže nedochází k další stimulaci štítné žlázy. Autoimunitní hypotyreóza neboli Hashimotova tyreoiditida je charakterizovaná přítomností protilátek proti tyreoidální peroxidáze (Anti-TPO) a protilátek proti tyreoglobulinu (Anti-Tg). Přestože přímá funkční úloha těchto protilátek není zcela jasná, ví se, že jsou zapojené do udržování zánětlivé reakce uvnitř štítné žlázy, což nakonec vede k destrukci tkáně.

Obr. 2: Diagnostika autoimunitních onemocnění štítné žlázy

Závěr

Přestože je fyziologie štítné žlázy dobře známá a diferenciální diagnostika jejích onemocnění zavedená, existuje velké množství výjimek a záludností, kvůli nimž je určení správné diagnózy stále ještě náročným úkolem. Na imunochemických systémech cobas e/MODULAR® je možné pomocí aplikací Elecsys stanovit koncentrace všech výše uvedených protilátek s vysokou správností, precizností, citlivostí a v poměrně krátké době 18 resp. 27 minut, navíc metoda Elecsys® Anti-TSHR zůstává stále jediným automatizovaným stanovením protilátek proti TSH receptoru (TRAK) na trhu. Přílohou tohoto vydání Labor Aktuell je rovněž speciální brožura, která vám tento test více přiblíží. 

V příštím vydání Labor Aktuell se můžete těšit na další článek s tyreoidální tematikou, a sice se zaměřením na management pacientů s onkologickým onemocněním štítné žlázy, konkrétně diferencovaným karcinomem. Příspěvek bude svým způsobem navazovat a rozšiřovat přednášku přednosty Kliniky nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol, prof. MUDr. Petra Vlčka, CSc., která zazněla na listopadovém Roche sympoziu laboratorní medicíny v Českých Budějovicích a kterou si můžete živě prohlédnout na přiloženém linku portálu Moje medicína: https://www.mojemedicina.cz/o-portalu/provozovatel/nova-klinicka-hodnota-stanoveni-tg-hs/.

V neposlední řadě je potřeba zdůraznit, že tato práce je příkladem ukázkové spolupráce klinika s laboratoří, kde konkrétně Ing. Marta Pechová z Ústavu lékařské chemie a klinické biochemie FN Motol významnou měrou přispěla k bezproblémovému přechodu kliniků na novou generaci stanovení Elecsys® Tg hs (high sensitive) a konečnému zdaru celé akce. 

Ing. Igor Klimíček, MBA

Ing. Igor Klimíček, MBA


V Oddělení marketingu vede tým zabývající se marketingovými a produktovými aktivitami zaměřenými na centralizovaná a integrovaná řešení. Ve volném čase „si dobíjí baterky“ sportem, má rád historickou literaturu a dobré víno.

Literatura
  1. Demers, L.M. (2004). Thyroid disease: pathophysiology and diagnosis. Clin Lab Med 24:19–28.
  2. Rastogi, M.V. et al. (2010). Congenital hypothyroidism. Orphanet Journal of Rare Diseases 5:17.
  3. Brent, G.A. (2010). Thyroid Function testing. Springer, Berlin,1st edition.
  4. Cooper, D.S. (2003). Hyperthyroidism. Lancet 362:459–68.
  5. Sinclair, D. (2006). Clinical and laboratory aspects of thyroid autoantibodies. Ann Clin Biochem 43:173–183.
  6. Weetman, A.P. (2000). Graves' disease. N Engl J Med 343:1236–1248.
  7. Hollowell, J.G. et al. (2002). Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 87:489–99.
  1. Aoki, Y. et al. (2007). Serum TSH and total T4 in the United States population and their association with participant characteristics: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1999–2002). Thyroid 17:121–3.
  2. Andersson, M. et al. (2005). Current global iodine status and progress over the last decade towards the elimination of iodine deficiency. Bulletin of the World Health Organization, 83:518–525. Available at: http://www.who.int/bulletin/volumes/83/7/518arabic.pdf
  3. Kronenberg, H.M. et al. (2011). Williams Textbook of Endocrinology. SAUNDERS ELSEVIER, Philadelphia, 12th edition.
  4. Rose, N.R. and Mackay, I.R. (1998). The Autoimmune Diseases. Third Edition. Academic Press, San Diego, USA.
  5. Golden, S.H. et al. (2009). Prevalence and incidence of endocrine and metabolic disorders in the United States: a comprehensive review. J Clin Endocrinol Metab 94: 1853–78.
Vyhledáváte ve všech kategoriích
Diagnostický obor
Analýza moči Centrální laboratoř Digitální diagnostika Hemostáza a koagulace IT řešení a konzultační služby Klinická chemie a imunochemie Molekulární diagnostika POCT Řešení pro centrální laboratoře Sebetestování Sekvenování Tkáňová diagnostika
Klinický obor
Dietologie Endokrinologie Genetika Geriatrie Gynekologie Hematologie Hepatologie Histologie Infekční onemocnění Intenzivní péče Kardiologie Klinická biochemie Neonatologie Neurologie Onkologie Patologie Perinatologie Personalizovaná medicína Porodnictví Prevence Primární péče Transfuziologie Transplantologie

Diagnostický obor
Analýza moči Centrální laboratoř Digitální diagnostika Hemostáza a koagulace IT řešení a konzultační služby Klinická chemie a imunochemie Molekulární diagnostika POCT Řešení pro centrální laboratoře Sebetestování Sekvenování Tkáňová diagnostika
Klinický obor
Dietologie Endokrinologie Genetika Geriatrie Gynekologie Hematologie Hepatologie Histologie Infekční onemocnění Intenzivní péče Kardiologie Klinická biochemie Neonatologie Neurologie Onkologie Patologie Perinatologie Personalizovaná medicína Porodnictví Prevence Primární péče Transfuziologie Transplantologie

Nebyly nalezeny žádné články.
Zadejte hledaná slova a/nebo zvolte kategorii, která vás zajímá.