Cévní mozkové příhody (CMP) představují významný společenský problém. Incidence „mrtvice“ je 300/100 000 obyvatel. Zároveň je nutné si uvědomit, že CMP představují vůbec nejčastější příčinu morbidity a invalidity v našich zemích. Mnoho pacientů přeživších mrtvici zůstane trvale postižených, ležících či s poruchou řeči, tudíž neschopných zařadit se zpátky do aktivního života. Často jsou odkázaní na trvalou péči druhé osoby. CMP jsou zároveň třetí nejčastější příčinou mortality ve vyspělých státech. 

Na našem pracovišti – Neurologické klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (FNKV) – se věnujeme léčbě CMP dlouhou řadu let. Po zavedení trombolytické terapie v ČR bylo nutné změnit i organizaci péče o tyto nemocné. Zejména urychlit čas do podání léčby. Trombolytikum je látka, která rozpouští trombotický uzávěr mozkových cév, tím je zprůchodňuje a zachraňuje mozkovou tkáň před nevyhnutelnou zkázou. Používá se rekombinantní aktivátor plasminogenu rt-PA (přípravek Actilyse^®). 

Cílem naší studie bylo prokázat benefit ze zkrácení času od přivezení pacienta sanitkou do nemocnice do podání terapie, tzv. door-to-needle time (DNT), u pacientů s iktem léčených trombolýzou. Porovnávali jsme období před a po změně organizace péče o iktové pacienty, tj. rok 2010 a 2013.

Metodika

Počet pacientů ošetřených trombolýzou ve FNKV v letech 2010 až 2013 byl 124. 67 bylo mužů (54 %) a 57 žen (46 %). Průměrný věk pacientů činil 67,16 roku. Z toho r. 2010 bylo trombolyzovaných 15 a r. 2013 bylo trombolyzovaných 43 pacientů. Srovnání bylo provedené u všech pacientů přijatých s akutní ischemickou CMP a následnou trombolýzou v letech 2010 a 2013. Přechodné období let 2011 (31 pacientů) a 2012 (35 pacientů) nebylo hodnocené. Důvodem byla nestejnorodá změna organizace práce a péče (změna se „zažívá“ i u méně často sloužících lékařů) a nově byl zaveden i systém CoaguChek^®. U pacientů jsme hodnotili: NIHSS za 2 hodiny, 24 hodin a 7 dní po trombolýze, onset-to-needle time (ONT), DNT a mortalitu.

Situace ve FNKV do r. 2010

FNKV je nemocnicí pavilonového typu. Její začátky se datují od 11. května 1902, kdy byla nemocnice (nynější její západní část) slavnostně předána veřejnosti. Podobně jako ve všech nemocnicích pavilonového typu i my se potýkáme s organizačními potížemi při snaze o perakutní terapii. Neurologická klinika sídlí v pavilonu F (viz obr. 1). CT přístroj se nachází v pavilonu H (500 metrů do kopce). Intervenční sál je ještě dále – v pavilonu S. Do roku 2010 byli pacienti přivezení záchrannou službou (ZS) a umistění na ambulanci v suterénu Neurologické kliniky. Bez předchozího avíza. Po zjištění, že jde o akutní CMP, byla snaha rychle pacienta odvézt na CT, čekalo se na převozovou sanitku, často neúměrně dlouho. Mezitím se nabrala krev a čekalo se na výsledky. Po transportu na CT a zpět již na JIP Neurologické kliniky se po obdržení výsledků přistoupilo k samotné trombolýze. Tento postup trval nezřídka i 2 hodiny! Průměrný DNT roku 2010 představoval zneklidňujících 80 minut.

Situace ve FNKV v letech 2011/2012

Dispečer ZS oznamuje již od posádky z terénu (v Praze ZS většinou bez lékaře) možného pacienta s CMP. Volá na „iktový“ mobil – telefon, který je 24 hodin denně v rukou sloužícího neurologa. Lékař neurologické služby telefonicky převezme krátce anamnézu od posádky sanitního vozu: trvání potíží, rychle a hrubě orientačně neurologický deficit a demografické údaje (r. č. + jméno a příjmení + pojišťovnu). ZS následně rychle transportuje pacienta z místa události před Neurologickou kliniku. Pacient zůstane v sanitním voze. Před příjezdem pacienta se ohlásí potenciální trombolýza na CT. Lékař-neurolog se sestrou čekají přijíždějící sanitku ZS. Příjezd sanitky „ke dveřím neurologie“ je označovaný jako „door time“. Pacient se ze sanitky nevykládá. Lékař a sestra jdou do sanitky ZS verifikovat podrobně anamnézu, vyšetřit pacienta a odebrat krev pro vyšetření ve vitálním režimu – protokol trombolýza.

Novinkou bylo zavedení vyšetření INR koagulometrem CoaguChek^® XS Pro. Při vyšetření se odebírá krev z prstu. Samotná práce s přístrojem je velmi jednoduchá – stačí zapnout koagulometr, vložit testovací proužek a nanést malý vzorek krve. Krev se smísí s reagenciemi na testovacím proužku a koagulometr určí okamžik, kdy se krev srazí. Asi za jednu minutu se na displeji zobrazí výsledky. Po měření koagulometr automaticky uloží výsledky měření do paměti spolu s datem, časem a identifikací pacienta. Neocenitelnou výhodou je vyšetření přímo v sanitním voze a okamžitý výsledek. Spolu se známou glykemií jsou to dva nejdůležitější biochemické parametry, které je nutné znát před zvažovaným terapeutickým postupem. INR výsledek je zpracovaný s vysokou spolehlivostí a přesností (viz obr. 2).  

Se známým INR, glykemií a TK (tlak krve) proběhne rychlé neurologické vyšetření a škálování NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale). Již zde se stratifikuje a ev. vylučuje pacient z iktového programu, nebo naopak při jasném těžkém nálezu se již zde aktivuje intervenční neuroradiolog. Následuje transport lékaře a pacienta vozem ZS na CT (DNT 5–10 minut). Mezitím je volána převozová sanitka, která do několika minut přijede na CT. Krevní odběry se odešlou do laboratoře. Provede se CT mozku nativ, zejména k vyloučení hemoragie či jiné patologie, tedy k potvrzení ischemické CMP. Zde následně proběhne definitivní stratifikace pacientů k další péči – intervenčnímu zákroku či trombolýze. U většiny pacientů následuje CTAg (CT angiografie). Při nálezu okluze velké tepny na CTAg je ihned osloven intervenční neuroradiolog. Následuje okamžitý transport z CT převozovou sanitkou FNKV na Neurologický JIP při indikaci k trombolýze, nebo na intervenční sál při indikaci k mechanické rekanalizaci. Tímto způsobem dosahujeme DNT u trombolyzovaných pacientů běžně kolem 30 minut.

Výsledky a závěr

Po zpracování dat můžeme s uspokojením konstatovat statisticky významné zkrácení průměrného DNT z 80 minut v roce 2010 na 40 minut v roce 2013. Znamená to, že zavedením systému CoaguChek^® XS Pro a změnou organizace péče podáváme trombolytickou terapii o 40 minut dříve. Každá promarněná minuta přitom v případě uzávěru velké mozkové tepny znamená ztrátu až 1 milionu neuronů. A co to přineslo našim pacientům? Statisticky významně menší mortalitu v roce 2013 vs. r. 2010 (20 % vs. 3 %, p < 0,05) a zlepšení výsledného funkčního stavu pacientů po trombolýze (zlepšení NIHSS o 4 body) v roce 2013 (přestože to není statisticky signifikantní), viz obr. 3 a 4.

Kam dál…

Nutná je trvalá snaha všech zúčastněných o zkrácení „door to recanalization time“. V iktové péči „máme čas“ neexistuje! Časové okno představuje jenom údaj, dokdy je maximálně možné podat trombolýzu, nikoli důvod k časové prodlevě. V plánu je podávání trombolýz přímo na CT, kdy znalost INR bude kruciálním faktorem při rozhodování o trombolytické terapii. Nutno mít stále na paměti, že „TIME IS BRAIN!“.