article main title
Komplexní management preeklampsie
doc. MUDr. Tomáš Binder, CSc. 1
1) Přednosta kliniky, Gynekologicko‑porodnická klinika UJEP a Masarykovy nemocnice, Ústí nad Labem

Článek popisuje poslední poznatky etiopatogeneze formování placenty a zásadní úlohu vzájemného vztahu angiopoetinů a angiostatinů. Průkazné nízké koncentrace angiopoetinu PlGF spolu s patologickými průtoky v uterinních arteriích na konci I. trimestru selektují skupinu těhotných žen s vyšším rizikem pozdějšího vzniku preeklampsie. Pro časnou diagnózu subklinických stadií preeklampsie se osvědčilo využít stanovení poměru sFlt‑1/PlGF. Rychle rostoucí hodnota se ukazuje být dostatečně validní pro včasné ukončení těhotenství a zabránění fatálních mateřských a fetálních komplikací.

Úvod

Preeklampsie je pro těhotenství specifické onemocnění. Je definována jako těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií. Jedná se o vaskulopatii vznikající na podkladě abnormálního vývoje placenty. Klinicky se zpravidla projevuje až po 20. týdnu gravidity. V důsledku abnormální cévní reakce vede k různě významnému multiorgánovému postižení. Podle závažnosti rozlišujeme lehkou a těžkou formu preeklampsie a podle doby vzniku rozlišujeme časnou formu preeklampsie, která se manifestuje před 34. gestačním týdnem, a pozdní formu preeklampsie, která se manifestuje po 34. gestačním týdnu. Pozdní forma má z hlediska perinatologických výsledků lepší prognózu. Incidence u těhotných se pohybuje mezi 4 a 8 %. Rizikové skupiny jsou uvedeny v tabulce č. 1.7

Etiopatogeneze preeklampsie

Tab. č. 1: Rizikové faktory preeklampsie. Zdroj: archiv autora

Etiopatogeneze preeklampsie není doposud uspokojivě objasněna. Shoda panuje v tom, že primární příčina je uložena v placentě a že porucha je založena mnohem dříve, než dojde k manifestaci prvních příznaků. Preeklampsie vzniká na základě nepřiměřené nebo patologické mateřské odpovědi na placentaci. Svou roli zde hrají fetální antigeny a imunitní mateřská odpověď. Tyto „zánětlivé signály“ vedou k lokální ischemii, kdy následná reperfuze vede k oxidačnímu stresu a vaskulárnímu poškození. Nelze tak od sebe oddělovat dvě nejuznávanější teorie vzniku preeklampsie – vaskulární a imunologickou, protože se úzce propojují. Pro omezený prostor nelze zabíhat zcela do podrobností. Uvádíme jen zásadní procesy důležité pro vývoj placenty.

Pro plynulý růst plodu a jeho dobrý stav je nezbytný koordinovaný vývoj stromu fetálního klku. Již před viabilitou plodu dochází k rozvětvené angiogenezi, v placentě se vytvoří 10–16 generací kmenových klků. Jakmile se objeví vitální známky, vývoj placenty pokročí k vytvoření velkého počtu terminálních klků schopných výměny plynů. Pro tento proces je nezbytná dostatečná trofoblastická invaze, která je dokončena mezi 12. a 14. gestačním týdnem. Hlavním obdobím pro posouzení kvality placentární implantace je 20.–24. gestační týden, protože je trofoblastem dokončena transformace myometrálních spirálních arterií v nízkorezistentní cévy s vysokým průtokem. Tím je zajištěn adekvátní průtok krve v intervilózních prostorách, kde se odehrává fetomaternální výměna. Tento proces je vícestupňovitě regulován a svoji roli v něm hrají NK buňky (natural killer cells), které ovlivňují nejen trofoblastickou invazi, ale i vaskulární změny v placentě svou schopností produkovat cytokiny, které se uplatňují v angiogenezi a ovlivňují vaskulární stabilitu. Patří k nim vaskulární endoteliální růstový faktor (vascular endothelial growth factor, VEGF), placentární růstový faktor (placenta growth factor, PlGF) a angiopoetin 2. Tyto angiopoetiny hrají zásadní roli v procesu angiogeneze. Proti tomu působí angiostatiny – solubilní fms‑like tyrosinkináza 1 (solubile fms‑like tyrosine kinase 1, sFlt‑1), jejíž gen kóduje receptor pro vaskulární endoteliální růstový faktor 1 (vascular endothelial growth factor receptor 1, VEGFR‑1), protein, který reguluje proliferaci a diferenciaci buněk.

V průběhu fyziologické gravidity dochází k přiměřené interakci mezi endovaskulárním trofoblastem a deciduálními leukocyty a zejména přirozenými zabíječi (NK buňkami), která následně vyvolá uvolnění VEGF a PlGF. Za přítomnosti zvýšeného zánětlivého stresu, a to i v průběhu fyziologické gravidity, jsou zvýšené koncentrace volného VEGF důležité pro zachování klidového stavu endotelu. Placentou vytvářený sFlt‑1 je antagonistou proangiogenních molekul VEGF a PlGF a jeho hodnoty jsou zvýšeny u preeklampsie. Placentární růstový faktor je esenciální faktor placentárního vaskulárního vývoje, proliferace a vaskulární permeability a přežívání endoteliálních buněk. Zvýšená koncentrace cirkulujícího sFlt‑1, proteinu z vaskulárního endotelu placenty, je spojena se sníženými cirkulujícími koncentracemi volného VEGF a PlGF, což vede k endoteliálnímu poškození. Míra zvýšení sFlt‑1 koreluje se závažností preeklampsie. To je v souladu s hypotézou, že narušení rovnováhy VEGF (PlGF) a sFlt‑1 je jednou z definitivních patofyziologických cest vzniku tohoto onemocnění. U gravidit, u kterých následně došlo k rozvoji preeklampsie a růstové restrikci plodu (fetal growth restriction, FGR), byly v prvním trimestru prokázány snížené koncentrace PlGF a naměřeny snížené hodnoty dopplerovského měření průtoku v uterinních arteriích (průkaz noche). Hodnoty sFlt‑l se v této fázi těhotenství neliší od normy. Tyto nálezy potvrzují zásadní roli deciduálních angiogenních růstových faktorů, zejména placentárního růstového faktoru, pro fyziologický vývoj placenty.

V průběhu fyziologické gravidity jsou hodnoty sFlt‑l do 29.–33. gestačního týdne stabilní a pak stále rostou až do porodu. Koncentrace PlGF rostou převážně do konce prvního trimestru, vrcholu dosahují kolem 29. gestačního týdne a pak postupně klesají. Zvyšující se poměr sFlt‑1/PlGF po 20. týdnu gestace je známkou narušené rovnováhy a slouží k časné diagnostice preklinických stadií časné formy preeklampsie. K diagnostice pozdní formy preeklampsie vzniklé po 34. gestačním týdnu není stanovení poměru sFlt‑1/PlGF pro diagnózu již tak průkazné. Ačkoliv příčiny placentární dysfunkce nejsou plně odhaleny, všeobecně je akceptováno, že stavy spojené s placentární dysfunkcí jsou charakterizovány mělkou trofoblastickou invazí a nedostatečnou remodelací mateřských spirálních arterií v I. a II. trimestru těhotenství. To způsobuje nedostatečnou placentární perfuzi v druhé polovině těhotenství. Endoteliální dysfunkce je výrazem excesivní mateřské zánětlivé odpovědi na těhotenství.7

Predikce preeklampsie

Screening preeklampsie v pravém smyslu jeho významu neexistuje, ale pokud bychom na konci I. trimestru u všech těhotných stanovovali střední arteriální tlak (mean arterial pressure, MAP), hodnotu PlGF, případně doplněnou o hodnotu plazmatického specifického těhotenského proteinu A (pregnancy associated plasma protein A, PAPP‑A) v krvi matky, a vyšetření doplnili o flowmetrii uterinních arterií, selektovali bychom skupinu žen se zvýšeným rizikem vzniku preeklampsie v pozdějších stadiích těhotenství a cíleně bychom na ně směrovali prenatální péči. Každý abnormální výsledek z uvedených vyšetření ukazuje na zvýšená těhotenská rizika, ale riziko pro preeklampsii není specifické. Integrací všech vyšetření se specificita výrazně zvyšuje, ale i tak to neznamená, že žena s pozitivním výsledkem „I. trimestrálního screeningu“ preeklampsií onemocní. Od ideálu testování všech těhotných máme daleko, ale měli bychom se zaměřit alespoň na těhotné ženy uvedené v tabulce l v úvodu článku. Studie ASPRE z roku 2017 prokázala validitu tohoto vyšetření. Pozitivním pacientkám byla v této studii od 11. do 36. gestačního týdne preventivně podávána kyselina acetylsalicylová v dávce 150 mg/den a došlo ke snížení rizika vzniku preeklampsie před 37. gestačním týdnem o 62 %.1,2,5

Časná diagnostika preeklampsie

V současné době je v České republice doporučena depistáž preeklampsie pouze měřením krevního tlaku a orientačním vyšetřením moči na přítomnost bílkoviny při každé návštěvě v prenatální poradně. Studie PROGNOSIS z roku 2016 ukázala na význam stanovení poměru sFlt‑l/PlGF v časné diagnostice preklinických stadií preeklampsie ve II. a III. trimestru těhotenství. Test je doporučeno provádět u všech žen se zvýšeným rizikem preeklampsie, tedy i nezávisle na výsledku testu v I. trimestru. Rychle se zvyšující hodnota poměru sFlt‑l/PlGF signalizuje rozvíjející se preeklampsii. Komplexní management ukazuje obr. č. 2.

Vyhodnocení a doporučený postup

Vyhodnocení a další doporučený postup jsou vždy dány výrobcem testovacích kitů. Výsledky testu je vždy nutné posuzovat komplexně s výsledky ostatních vyšetření, jako ultrazvukového a dopplerovského vyšetření, s výsledky klasických laboratorních vyšetření při preeklampsii a klinickým stavem těhotné v kontextu s gestačním stářím plodu. Je to významné z hlediska optimální doby ukončení těhotenství.3,4,6

Závěr

Stanovení MAP, dopplerovské vyšetření uterinních arterií a stanovení hodnoty PlGF (PAPP‑A) v I. trimestru se zdá být užitečnou metodou selekce žen s potencionálním rizikem vzniku preeklampsie. Stanovení poměru sFlt/PlGF ve II. a III. trimestru je nový užitečný test sloužící k časnému odhalení subklinických stadií preeklampsie. Přínosem metod je možnost predikce preeklampsie, stratifikace a optimalizace poskytované péče, což může přispět ke zlepšení prenatálních výsledků a odvrácení fatálních komplikací jak u matky, tak u plodu.

Nezávislý odborný článek publikovaný v časopise Gynekologie a porodnictví 2020; 4(2): 1-3 díky finanční podpoře společnosti Roche s.r.o., Diagnostics Division.

doc. MUDr. Tomáš Binder, CSc.

doc. MUDr. Tomáš Binder, CSc.


Literatura
  1. Bujold, E, Roberge S, Lacasse Y, et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: A meta‑analysis. Obstet Gynecol 2010;116:402–414.
  2. Henderson JT, Whitlock EP, O’Connor E, et al. Low‑dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2014;160:695–703.
  3. Herraiz I, Llurba E, Verlohren S, Galindo A; Spanish Group for the Study of Angiogenic Markers in Preeclampsia. Update on the Diagnosis and Prognosis of Preeclampsia with the Aid of the sFlt‑1/ PlGF Ratio in Singleton Pregnancies. Fetal Diagn Ther 2018;43:81–89.
  4. Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, et al. Predictive Value of the sFlt‑1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl J Med 2016;374:13– 22.
  1. Rolnik DL, Wright D, Poon LCY, et al. ASPRE trial: performance of screening for preterm pre‑eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;50:492– 495.
  2. Poon LCY, et al. Screening and prevention of preeclampsia. Maternal Fetal Med 2019;1:25–30.
  3. Phipps E, Prasanna D, Brima W, Jim B. Preeclampsia: updates in pathogenesis, definitions, and guidelines. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:1102–1113.
Vyhledáváte ve všech kategoriích
Diagnostický obor
Analýza moči Centrální laboratoř Digitální diagnostika Hemostáza a koagulace IT řešení a konzultační služby Klinická chemie a imunochemie Molekulární diagnostika POCT Řešení pro centrální laboratoře Sebetestování Sekvenování Tkáňová diagnostika
Klinický obor
Dietologie Endokrinologie Genetika Geriatrie Gynekologie Hematologie Hepatologie Histologie Infekční onemocnění Intenzivní péče Kardiologie Klinická biochemie Neonatologie Neurologie Onkologie Patologie Perinatologie Personalizovaná medicína Porodnictví Prevence Primární péče Transfuziologie Transplantologie

Diagnostický obor
Analýza moči Centrální laboratoř Digitální diagnostika Hemostáza a koagulace IT řešení a konzultační služby Klinická chemie a imunochemie Molekulární diagnostika POCT Řešení pro centrální laboratoře Sebetestování Sekvenování Tkáňová diagnostika
Klinický obor
Dietologie Endokrinologie Genetika Geriatrie Gynekologie Hematologie Hepatologie Histologie Infekční onemocnění Intenzivní péče Kardiologie Klinická biochemie Neonatologie Neurologie Onkologie Patologie Perinatologie Personalizovaná medicína Porodnictví Prevence Primární péče Transfuziologie Transplantologie

Nebyly nalezeny žádné články.
Zadejte hledaná slova a/nebo zvolte kategorii, která vás zajímá.