Výskyt diabetu výrazne stúpa. Je to kardiovaskulárne riziková skupina chorých. Zistiť zavčasu, najlepšie pri zistení diabetu u chorého, že je aj kardiovaskulárne rizikový by umožnilo jeho lepšiu a včasnejšiu liečbu v oblasti kardiovaskulárnych rizikových faktorov či kardiovaskulárnych ochorení u týchto diabetikov.
Úvod
Diabetici 2. typu (DM2t) navštevujú nás diabetológov, ktorí sa o nich starajú. Starostlivosť je v reálnej praxi dominantne zameraná na riešenie kontroly „glykémií“ v dlhodobom režime, čím predchádzame (alebo odďaľujeme) hlavne mikrovaskulárnym komplikáciám, t.j. retinopatii, neuropatii, ale aj nefropatii 1,2. Klinická štúdia UKPDS však preukázala 3, že dobrou glykemickou kontrolou odďaľujeme (redukujeme) aj vývoj makrovaskulárnych komplikácií, t.j. cievnych mozgových príhod, periférnych vaskulárnych príhod, ale i koronárnych príhod a srdcového zlyhávania – len to trvá dlhšie ako v prípade mikrovaskulárnych komplikácií. Diabetológ však venuje pozornosť i edukácii chorého (obvykle jeho sestra) o ochorení a o diéte, ale snaží sa riešiť i stav (liečbou „na cieľ“) ostatných kardiovaskulárnych rizikových faktorov, t.j. hypertenzie, dyslipidémie, nadváhy/obezity (fajčenie, jeho odstránenie, sa rieši pri edukácii chorého).
Nie je však ľahké upraviť u diabetika všetky spomínané rizikové faktory, a tak niekedy vyžaduje diabetik aj konzultáciu ďalších špecialistov – internistu, kardiológa či nefrológa. Okrem toho bývajú diabetici často už aj kardiovaskulárne (KV) chorí, veď preto ADA (American Diabetologic Association) asi pred 10–12 rokmi nazvala diabetes kardiovaskulárnym ochorením 4. Vieme čím skôr zistiť u diabetika prítomnosť kardiovaskulárneho ochorenia, hlavne ak ním ešte klinicky netrpí? A ak áno, tak akým spôsobom sa to dá elegantne a jasne realizovať?
Ktorý diabetik je vážne kardiovaskulárne chorý?
Iste každý diabetik 2. typu je vážnejšie kardiovaskulárne chorý (niekedy už pri zistení diabetu, inokedy až neskôr) ako nediabetik rovnakého pohlavia a veku. Diabetička (2. typu) – žena – býva vážnejšie kardiovaskulárne chorá ako diabetik (2. typu) – muž – rovnakého veku 5. Vieme to z klinických štúdií, z registrov, aj z klinickej praxe 6, ale ako odhaliť rýchlo a presne „vážnejšie rizikového“ od „menej vážne rizikového“ diabetika v rutinnej klinickej praxi?
Klinickým vyšetrením možno zistiť, že vážnejšie chorý diabetik má vyšší krvný tlak (i pri liečbe, často potrebuje >= 3 antihypertenzíva), môže trpieť dýchavičnosťou pri telesnej aktivite, niekedy má palpitácie. Vyšetrením moču odhalíme mikroalbuminúriu, niekedy proteinúriu. Pri echokardiografickom vyšetrení môžeme preukázať miernu hypertrofiu septa, diastolickú dysfunkciu (transmitrálnym dopplerovským vyšetrením), systolická funkcia je obvykle normálna. Ak je už diabetik kardio-vaskulárne chorý, tak zistíme toto ochorenie, napr ischemickú chorobu srdca či prekonaný infarkt myokardu, alebo prítomnosť arytmií (často fibrilácie predsiení), či prítomnosť symptomatického srdcového zlyhávania – tu postačí klinické vyšetrenie.
Čo však s novoobjaveným diabetikom, napr. v prípade interkurentného ochorenia, pre ktoré je osoba vyšetrovaná a zistí sa u nej vysoká aktuálna glykémia, obvykle nad 11,1 mmol/l? Kedže mnohí novoobjavení diabetici môžu byť vážne kardiovaskulárne chorí, mali by sme týchto kardiovaskulárne rizikových diabetikov rýchlo odhaliť. Včasnejšia liečba ich rizikových faktorov či ochorení by im iste prospela a zlepšila ich prognózu. Jestvujú pre rozpoznanie rizikového diabetika aj „isté skórovacie systémy či modely“ pre stratifikáciu diabetikov, sú však v reálnej praxi málo využívané (podobne je to aj so skórovacími systémami v iných oblastiach, napr. pri fibrilácii predsiení či pri srdcovom zlyhávaní a pod.).
Dnes v ére expanzie ale i užitočnosti biomarkerov majú v oblasti kardiovaskulárnych ochorení čoraz väčšie uplatnenie (v ich diagnostike) hlavne nátriuretické peptidy (napr. NT-pro BNP), ale aj vysoko-senzitívne troponíny (napr. hs TnT) 7. Odhalia prítomnosť subklinického kardiovaskulárneho ochorenia. Ich kvantitatívna sérová hodnota odhaľuje vážnejšie chorého, teda rizikového pacienta. Domnievame sa, že oba spomínané biomarkery, ale asi významnejšie nátriuretický peptid NT-proBNP, odhaľujú diabetika s už prítomným kardiovaskulárnym ochorením, často ich sérová hladina nasvedčuje pokročilosti (intenzite) ochorenia 8. Profit a benefit vyšetrenia tu iste prevyšuje cenu vyšetrenia biomarkera. Potom nastane u takto „označeného diabetika“ dôvod na jeho podrobnejšie kardiovaskulárne vyšetrenie (klinické, ev. so záťažovým testom, či echokardiografickým vyšetrením) u internistu či u kardiológa. Vtedy ťažšie kardiovaskulárne chorý diabetik obdrží následne skoršiu a intenzívnejšiu liečbu prítomných kardiovaskulárnych rizikových faktorov, hlavne hypertenzie a dyslipidémie, ale i prítomnej ischemickej choroby srdca či asymptomatického srdcového zlyhávania. Možno potom predpokladať jeho lepšiu budúcnosť s lepšou prognózou. Kľúčom k lepšej prognóze je skoršie a správnejšie jeho kardiovaskulárne ochorenie odhaliť a patrične liečiť. Iste to následne redukuje morbiditu (i mortalitu), zlepší kvalitu života chorých, redukuje to potrebu (re)hospitalizácií a udrží chorého v pracovnom režime.
Napomôže vyšetrenie biomarkermi (NT-proBNP, hs TnT) k lepšej a skoršej kardiovaskulárnej liečbe a k lepšej prognóze chorých?
Dá sa to predpokladať. Ale dokázať sa to dá len vtedy, keď sa s týmto postupom oboznámime a ho uplatníme či vyskúšame. Dá sa to ale realizovať len v spolupráci s diabetológmi v ambulanciách, ak by využili vyšetrenie týmito biomarkermi u diabetikov, kde sa klinicky nepredpokladá, že by boli vážne chorí. Týmto vyšetrením by mohol aj praktik rozhodnúť u novozisteného diabetika potrebu nielen diabetologického vyšetrenia chorého, ale aj kardiologického vyšetrenia ev. nefrologického vyšetrenia u chorého. Chce to diskusiu o takomto prístupe a následne event. realizovať „pilotnú štúdiu“?
Určité informácie však v literatúre už máme. Nátriuretické peptidy (NP) hrajú dôležitú diagnostickú úlohu už aj v primárnej klinickej praxi 9,10,11 a sú tiež užitočným markerom kardiovaskulárnej rizikovej stratifikácie u osôb so srdcovým zlyhávaním (SZ), ale aj u osôb s kardiovaskulárnymi ochoreniami/stavmi, ktoré vedú k srdcovému zlyhávaniu 6,12,13. Práve diabetici a hypertonici patria ku kardiovaskulárnym stavom/ochoreniam, ktoré prispievajú v čase vývoja (mesiacmi či rokmi) k vzniku SZ, najpr. jeho asymptomatickej formy. Isté štúdie jasne preukázali, že nárast cirkulačnej hodnoty NT-proBNP je u asymptomatických kardiovaskulárne chorých závislý od starnutia (veku pacienta), ale aj od pohlavia (ženy sú na tom horšie), a je rozumné isté hraničné hodnoty sérového NT-proBNP (tzv cut-off hodnoty) upravovať podľa veku a pohlavia pri predikcii ľavokomorovej dysfunkcie 14,15. Dysfunkcia ľavej komory patrí k najvčasnejším kardiovaskulárnym ochoreniam u (asymptomatických) diabetikov, takže vyšetrenie týchto chorých je vždy namieste.
Treba sa tu zmieniť o práci Ballo a spol (2016) 16, ktorá stav odhadu prognózy diabetikov nedávno riešila. Autori hodnotili prognostickú informáciu sérovej koncentrácie NT-proBNP u 1012 asymptomatických hypertonikov a diabetikov priemerného veku 66,6 rokov (48 % mužov) (štúdia PROBE HF) 17. Tieto osoby boli prospektívne sledované po dobu 50 mesiacov v priemere u 110 praktických lekárov v oblasti Florenie (Taliansko, oblasť s populáciou asi 130 000 obyvateľov). Diabetici boli liečení antidiabetikami aspoň 6 mesiacov a hypertonici tiež aspoň 6 mesiacov >= 2 antihypertenzívami – a obe skupiny chorých boli pokladané za rizikových pre vývoj srdcového zlyhávania (štádiá A a B podľa Odporúčaní ACCF/AHA pre diagnostiku a liečbu srdcového zlyhávania) 18. Za obdobie asi 4 rokov sledovania sa u nich vyskytlo 128 kardiovaskulárnych príhod (4 úmrtia, 45 hospitalizácií pre SZ a 79 prípadov akútneho koronárneho syndrómu) u 72 pacientov.
Výsledky boli veľmi zaujímavé a klinicky užitočné: 1/ pacienti so sérovou koncentráciou NT-proBNP nad 80-ty percentil podľa veku/pohlavia mali trojnásobne zvýšené riziko výskytu kardiovaskulárnych príhod oproti pacientom, kde hodnoty NT-proBNP boli pod touto hodnotou (<= 80ty percentil) s relatívnym rizikom 3.2 (2.6–8.3) s p < 0.0001. 2/ V multivariantnej analýze pridávala hodnota NT-proBNP v sére nezávislú prognostickú informáciu k prediktívnemu modelu, ktorý zohľadňuje známe kardiovaskulárne rizikové faktory (p < 0.0001). 3/ Pri stratifikácii podľa veku zvyšuje sérová hodnota NT-proBNP prognózu vzniku KV príhod u pacientov v druhom vekovom tercile (podskupina: 63–71 rokov) trojnásobne a v treťom vekovom tercile (podskupina: > 71 rokov) až štvornásobne – nie však v prvom vekovom tercile (podskupina: < 63 rokov). 4/ Zvýšená sérová hodnota NT-proBNP asociovala u žien s 3,6 násobne zvýšeným rizikom vývoja KV príhod a u mužov je to len s 2,9 násobne zvýšením rizika. Neprekvapuje to s inými informáciami zo štúdií a registrov, že diabetička je rizikovejšia ako diabetik 5.
Takže táto štúdia jasne preukázala, že analýza sérovej koncentrácie NT-proBNP pridáva nezávislú a jasnú informáciu o zvýšenom kardiovaskulárnom riziku hypertonikov i diabetikov, hoci sú klinicky asymptomatickí. Informácia je cennejšia pre odhad kardiovaskulárneho rizika u žien a u štarších osôb (>= 63 rokov v tomto prípade). Nuž aj iní autori sa problémom stratifikácie kardiovaskulárneho rizika u asymptomatických diabetikov zapodievali a preukázali významnú prognostickú úlohu zisťovania sérovej koncentrácie NT-proBNP.
Čo povedať na záver
Výskyt diabetu výrazne stúpa. Je to kardiovaskulárne riziková skupina chorých. Zistiť zavčasu, najlepšie pri zistení diabetu u chorého, že je aj kardiovaskulárne rizikový by umožnilo jeho lepšiu a včasnejšiu liečbu v oblasti kardiovaskulárnych rizikových faktorov či kardiovaskulárnych ochorení u týchto diabetikov. Očakávali by sme u nich potom lepšiu kardiovaskulárnu prognózu a lepšiu kvalitu života. Uvidíme, či dostaneme biomarkery do praxe našich diabetikov.