article main title
Roční zkušenosti s metodou stanovení kortizolu ve slinách
Mgr. Hana Valentová 1
1) OKBH Vítkovická nemocnice a.s.

Kortizol je hlavní glukokortikoidní hormon syntetizovaný z cholesterolu v zona fasciculata kůry nadledvin po její stimulaci ACTH. Při nízkých hladinách kortizolu je uvolněn hypotalamem corticotropin releasing hormon (CRH), který vyvolává sekreci ACTH z hypofýzy. Tyto hormony jsou propojeny klasickou negativní zpětnou vazbou. Uvolňování kortizolu nastává periodicky a je regulováno diurnálním rytmem sekrece ACTH. Tento rytmus může být narušen psychickou i fyzickou zátěží, ale chybí rovněž u Cushingova syndromu a také u pseudocushingovských stavů (alkoholismus, deprese, maniodepresivní psychózy, obezita, renální insuficience, terapeutické podávání kortikoidů).1  

Účinky glukokortikoidů jsou rozmanité. Mezi nejdůležitější patří zvyšování hladiny glukózy (podpora glukoneogeneze, katabolický účinek), protizánětlivé a imunosupresivní účinky. V plazmě se kortizol váže především na CBG (corticosteroid binding globulin, globulin vázající kortikosteroidy, 90 %), méně pak na albumin (7 %). Volný, biologicky aktivní kortizol tvoří asi 3 %. Kortizol se metabolizuje převážně v játrech a část je ho přeměňována v ledvinách na inaktivní kortizon. Pouze asi 1 % kortizolu se dostává do moči. Kortizol je stanovován v moči jako volný. V séru/plazmě se stanovuje celkový (volný + vázaný) kortizol. Vzhledem k výraznému diurnálnímu kolísání koncentrace v séru/plazmě je pro správnou interpretaci výsledků nutné znát čas odběru, ke kterému se váže příslušné referenční rozmezí. Maximální koncentrace je dosahováno v ranních hodinách, poté koncentrace během dne klesá až na večerní úroveň, která je přibližně poloviční oproti ranní koncentraci.  

Při hyperkortizolismu dochází k vyčerpání vazebné kapacity corticosteroid binding proteinu, což vede k prudkému vzestupu hladiny volného kortizolu v moči. Stanovení volného kortizolu v moči může být nahrazeno stanovením kortizolu ve slinách, kde se přes žlázový epitel profiltruje právě jen kortizol ve volném stavu. Výhodou stanovení ve slinách je především neinvazivnost odběru a skutečnost, že koncentrace kortizolu ve slinách nezávisí na intenzitě slinění.1  

Stanovení koncentrace kortizolu se využívá v diagnostice Cushingova syndromu a primární/sekundární adrenální insuficience, tedy ke sledování závažných onemocnění se zvýšenou (Cushingův syndrom) nebo sníženou (Addisonova choroba) produkcí kortizolu, dále např. při monitorování léčby těchto nemocí. Hyperkortizolismus je onemocnění způsobené nadměrnou sekrecí kortizolu, která může být centrálního, periferního nebo ektopického původu.2 Při podezření na hyperkortizolismus se vyšetřuje hladina volného močového kortizolu, resp. kortizolu ve slinách a ranního plazmatického kortizolu po podání dexametazonu. Při jeho potvrzení se vyšetřuje plazmatická hladina ACTH k odlišení ACTH independentní a dependentní formy hyperkortizolismu.  

Tab. 1: Základní popisné veličiny naměřených hodnot kortizolu v séru a ve slinách v laboratoři OKBH Vítkovické nemocnice a.s. za období 01–05/2015

Endogenní hyperkortizolismus je způsoben:

  • nadprodukcí ACTH v hypofýze adenomem, s výskytem častěji u žen
  • ektopickou produkcí ACTH nádory (plicní malobuněčný, bronchiální karcinoid, nádory thymu, medulární karcinom  štítné žlázy a další), častěji u starších pacientů
  • primárními nádory kůry nadledvin, v dospělosti častěji u žen a adenom než karcinom, v dětství nejčastěji karcinom
  • ACTH independentní makro- nebo mikronodulární hyperplazií


Typickými klinickými příznaky bývají:

  • centrální typ obezity
  • atrofie kořenového svalstva a svalstva končetin
  • únava
  • měsícovitý obličej
  • fialové strie na kůži
  • tvorba hematomů, atrofie podkoží
  • špatné hojení ran
  • otoky
  • akné
  • hirsutismus
  • arteriální hypertenze
  • porucha glukózové tolerance a DM
  • gonadální dysfunkce
  • osteoporóza
  • psychické změny (emoční labilita, úzkosti a těžké deprese)
  • u dětí růstová retardace
  • v některých případech se projevují jen některé příznaky a v mírnější formě2

Stanovení pomocí reagenční soupravy Elecsys® Cortisol

Ke stanovení se používá sérum nebo plazma (Li, Na-, NH4+-heparin, K2-, K3-, Na2-EDTA a případně plazma s citrátem sodným s korekcí + 10 %). Sliny se odebírají pomocí zařízení Salivette. Neměly by se používat nádobky obsahující kyselinu citrónovou. Přiložená houbička se žvýká asi 2 minuty, aby nasákla slinami, poté se vloží zpět do zkumavky. Zkumavka se centrifuguje 2 minuty při 1 000 g a sliny se tak oddělí do vnější zkumavky. Čistý supernatant se zpracovává stejným způsobem jako vzorky séra nebo plazmy. Centrifugované vzorky séra, plazmy a slin jsou stabilní 5 dní při 2 až 8 °C, 3 měsíce při -20 °C. 

Obr. 1: Odběrová zkumavka Salivette® Cortisol 

Stanovení Elecsys® Cortisol používá princip kompetice s polyklonální protilátkou, která je specificky směřována proti kortizolu. Endogenní kortizol ve vzorku, který je uvolněn z vazby na protein, soutěží v testu s danazolem, exogenním derivátem kortizolu, který je značený rutheniovým komplexem, o vazebná místa biotinylované protilátky. 4

Metodu stanovení kortizolu v séru a ve slinách Elecsys® Cortisol jsme na našem pracovišti zavedli v lednu 2014 z důvodu zvýšených požadavků ambulantních lékařů s endokrinologickou odborností. Během roku 2014 docházelo postupně k navyšování požadavků na vyšetření kortizolu. Počet vyšetření kortizolu v séru převyšoval trojnásobně počet vyšetření ve slinách (za 11 měsíců roku 2014, 200 vyšetření v séru, 70 vyšetření ve slinách). U metody Elecsys® Cortisol jsme si ověřili její velmi dobré analytické specifikace. Rozsah měření je 1,5–1 750 nmol/l, s možností dalšího ředění. Stejně tak nízká spotřeba vzorku (20 μl), mezilehlá preciznost a opakovatelnost patří k výhodám metody Elecsys® Cortisol. V současné době byla uvedena nová vylepšená metoda Elecsys® Cortisol II, která využívá monoklonální protilátky. Tato metoda je standardizována podle nejnovějšího referenčního materiálu IRMM/IFCC 451 Panel (ID-GC/MS). 

Jak na základě těchto analytických zkušeností, tak na základě výborné odezvy z řad lékařů dochází k nárůstu požadavků na toto vyšetření a mění se také poměr mezi vyšetřením v séru a slinách. Za prvních 5 měsíců roku 2015 byl u nás vyšetřen kortizol již ve 179 vzorcích séra/plazmy a ve 140 vzorcích odebraných slin. Stanovení kortizolu požadují především lékaři endokrinologické odbornosti (65 %), v menším počtu (10 %) jsou to pak praktičtí lékaři, diabetologové, ambulantní internisti. V nemocničním režimu (25 %) jsou nejčastěji vyšetřováni pacienti interního a gastroenterologického oddělení s diagnózami obezity, hypertenze, s nádory žláz s vnitřní sekrecí apod. U těchto pacientů bylo vždy požadováno vyšetření kortizolu jen ve slinách. U nemocničních pacientů lékaři rovněž využívají vyšetření kortizolového profilu, který hodnotí pokles odpolední kortizolémie vůči ranní hodnotě. Tento test je citlivý na selhání regulace syntézy kortizolu u Addisonovy choroby, na autonomně secernující adenomy nadledvin a na supresi nadledvin terapeuticky podávanými syntetickými kortikoidy. 

Z pohledu lékaře je hlavním přínosem pro diagnostiku Cushingovy choroby možnost vyšetření kortizolu ve slinách, které je adekvátní náhradou vyšetření kortizolu ve sbírané moči. Přesný sběr moči totiž představuje v rutinní praxi velký problém. Chyby v neúplném sběru moči pak znemožňují správné zhodnocení. Stanovení kortizolu ve slinách je také zvláště přínosné pro děti, psychiatrické pacienty a osoby, u kterých rozličné stresové faktory mohou ovlivnit kůru nadledvin a způsobit nárůst koncentrací adrenálních steroidů.3  

Mgr. Hana Valentová

Mgr. Hana Valentová


Literatura
  1. Tomáš Zima, Laboratorní diagnostika, Galén Karolinum, 2007.
  2. ČLS JEP, Doporučené postupy pro praktické lékaře: reg. č. o/006/091, hyperkortizolismus, 2001.
  3. Chiu S. K., Collier C. P., Clark A. F., et al. Salivary cortisol on Roche Elecsys immunoassay system: pilot biological variation studies. Clin Biochem 2003; 36:211–214.
  1. Příbalový leták diagnostické soupravy Elecsys® Cortisol (Roche Diagnostics).
Vyhledáváte ve všech kategoriích
Diagnostický obor
Analýza moči Centrální laboratoř Digitální diagnostika Hemostáza a koagulace IT řešení a konzultační služby Klinická chemie a imunochemie Molekulární diagnostika POCT Řešení pro centrální laboratoře Sebetestování Sekvenování Tkáňová diagnostika
Klinický obor
Dietologie Endokrinologie Genetika Geriatrie Gynekologie Hematologie Hepatologie Histologie Infekční onemocnění Intenzivní péče Kardiologie Klinická biochemie Neonatologie Neurologie Onkologie Patologie Perinatologie Personalizovaná medicína Porodnictví Prevence Primární péče Transfuziologie Transplantologie

Diagnostický obor
Analýza moči Centrální laboratoř Digitální diagnostika Hemostáza a koagulace IT řešení a konzultační služby Klinická chemie a imunochemie Molekulární diagnostika POCT Řešení pro centrální laboratoře Sebetestování Sekvenování Tkáňová diagnostika
Klinický obor
Dietologie Endokrinologie Genetika Geriatrie Gynekologie Hematologie Hepatologie Histologie Infekční onemocnění Intenzivní péče Kardiologie Klinická biochemie Neonatologie Neurologie Onkologie Patologie Perinatologie Personalizovaná medicína Porodnictví Prevence Primární péče Transfuziologie Transplantologie

Nebyly nalezeny žádné články.
Zadejte hledaná slova a/nebo zvolte kategorii, která vás zajímá.