article main title
Je jedno „ECHO“ lepší než 1 000 vyšetření NT-proBNP?
MUDr. Antonín Novák 1
1) Klinika EUC Ústí nad Labem, interní oddělení Děčín, Česká Lípa, Rumburk, Kardiologická klinika Masarykovy nemocnice, Krajská zdravotní, a.s., Ústí nad Labem

Současné možnosti léčby srdečního selhání, ať už farmakologické (sacubitril/valsartan, glifloziny, ivabradin a další), nebo přístrojové (biventrikulární stimulace, defibrilátor, srdeční podpory – HeartMate III), dokážou významně zlepšit prognózu pacienta. Praktik, internista a kardiolog i další lékaři potřebují ohodnotit funkční stav pacienta se srdečním selháním jednoduchým biochemickým parametrem, dostupným eventuálně i pro okamžitou „bedside“ diagnostiku – podobně jako nefrolog má k dispozici hodnotu kreatininu. Biochemický marker, který by jak lékařovu, tak i pacientovu snahu o optimalizaci léčebného postupu jednoduše číselně ohodnotil, „oznámkoval jako ve škole“. Motivace je nezbytná. Jeden takový zavedený laboratorní marker tu dávno máme: NT-proBNP. Nabízí se tedy otázka, jaké by mělo být jeho postavení vůči vedoucí zobrazovací modalitě v kardiologii, jakou je echokardiografie. Je jedno „ECHO“ lepší než 1 000 laboratorních vyšetření NT-proBNP?

Vlastní sdělení

 

Echokardiografie je unikátní nezatěžující vyšetřovací metoda, v naší republice rychle zavedená od roku 1984 i do oblastních nemocnic. Díky pokroku techniky dnešní přístroje umožňují morfologické vyšetření srdce přímo u  lůžka pacienta, a to dokonce sondou připojenou na laptop nebo mobil (obr. č. 1). Získané údaje jsou již z transthorakálního vyšetření v drtivé většině přesné a správně určují směr léčby. Na  následujících deseti příkladech poukazuji na tzv. one touch vteřinovou diagnostiku doslova pouhým přiložením sondy na  oblast srdce. Na obrázcích jsou tzv. čtyřdutinové transthorakální projekce z  oblasti srdečního hrotu, jen obr. č. 9 je echokardiografická projekce na oblouk aorty z jugula.

Obr. č. 1: 74letý pacient, není schopen interpretovat před lety provedený zákrok na  síňovém septu. V  tomto případě vyšetření ultrazvukovou sondou s  přenosem do  mobilu, vidíme dobře provedený uzávěr defektu septa síní okluderem. Obr. č. 2: hrubý systolický šelest 83leté ženy se po  přiložení ultrazvukové sondy „promění“ v těžkou aortální stenózu. Obr. č. 3: 65letá žena s náhlou dušností, u  ní mitrální insuficienci nejen vidíme, ale určíme i příčinu – utrženou šlašinku aparátu mitrální chlopně s masivní mitrální insuficiencí. Obr. č. 4: u diabetika, zde asymptomatického, ale s nečekanou změnou obrazu EKG při plánované kontrole, vidíme jasnou poruchu kinetiky přední stěny a  jako „bonus“ i  hyperechogenní trombus. Obr. č. 5: u  pacienta týden po zlomenině kotníku s náhlou dušností ihned vidíme, jak těžce dilatovaná a chabě kontraktilní pravá komora doslova válcuje a utlačuje levou komoru z důvodu masivní plicní embolie, a máme i štěstí a vidíme vlající trombus v pravé síni. Obr. č. 6: na pohotovosti mladý muž se subakutním infarktem myokardu, hrudník už ani moc nebolí, pacient je ale celkově nesvůj, přiložíme sondu a vidíme hemoperikard s utlačenou pravou komorou, tzn. srdeční tamponádu.

Obr. č. 1: Vyšetření UZ kapesní sondou Lumify, NT-proBNP 265 pg/ml; šipka – septální okluder 
Obr. č. 2: Žena 83 let, dušnost III. stupně; šipka – aortální stenóza, NT-pro BNP 1 445 pg/ml
Obr. č. 3: Žena 65 let, ruptura šlašinky cípu mitrální chlopně, masivní mitrální insuficience, NT-proBNP 2 568 pg/ml 
Obr. č. 4: Muž diabetik 72 let, dušnost III. stupně, přední infarkt myokardu, NT-proBNP 865 pg/ml, šipka – trombus v aneurysmatu hrotu levé komory
Obr. č. 5: Žena 74 let, náhlá dušnost, NT-proBNP 850 pg/ml, masivní plicní embolie, šipka – v dilatované PK zachycený na trikuspidální chlopni hadovitý trombus 
Obr. č. 6: Muž 66 let, šipka – hemoperikard, tamponáda – útlak pravé komory, NT-proBNP nevyšetřováno

Obr. č. 7: další pacient, mladý toxikoman, kašle a  má teploty, stačí vteřinové zacílení na trikuspidální chlopeň a  vidíme velkou mobilní vlající vegetaci. Obr. č. 8: konzilium na neurologii, vyšetření u nemocné zdravotní sestry, proběhlá TIA, bez kardiovaskulárních rizik, přiložíme sondu a vidíme velký myxom levé síně. Obr. č. 9: paní ve  středním věku, jasný muzikální šelest, zde potřebujeme více minut a  „ulovíme“ otevřenou Botallovu dučej s levo-pravým zkratem. Obr. č. 10: echokardiogram muže 72 let, s dušností II. stupně, zde na  echokardiogramu vidíme defekt septa síní a  dilataci pravostranných oddílů.

Obr. č. 7: Muž 25 let, toxikoman, šipka – velká vegetace na trikuspidální chlopni 
Obr. č. 8: Žena 56 let, šipka – velký myxom v levé síni, NT-proBNP neodebráno
Obr. č. 9: Žena 63 let, dušnost II. stupně, projekce z jugula – oblouk aorty, zkrat levo-pravý tok Botallovy dučeje z aorty descendentní do plicnice 
Obr. č. 10: Muž 72 let, defekt septa síní s dilatací pravostranných oddílů, dušnost II. stupně, NT-pro BNP 1 745 pg/ml

Anamnéza bývá provedena mnohdy s různou mírou pečlivosti, pak následuje fyzikální vyšetření (průměrný věk lékaře u nás je necelých 60 let, slyší ještě dobře?), a  jak bylo ukázáno výše, poté rozhodne definitivně o diagnóze transthorakální echokardiografie. I tato metoda nechává prostor pro další typy vyšetření, zejména CT hrudníku u akutních stavů nebo angiografie. Jak tedy naložíme s laboratorním vyšetřením v kontextu s diagnostickými možnostmi echokardiografie?

Na pohotovosti k laboratornímu odběru mnohdy přistoupíme jaksi „sportovně“ a ordinujeme praxí prověřený laboratorní hattrick: troponin, D-dimery, NT-proBNP! Ne vždy je echokardiografista po ruce, ne vždy je blízko CT vyšetření. S troponiny už to umíme, jde o marker strukturálního postižení, mají svou jasnou cut-off hodnotu, podobně jako D-dimery, které mají dokonce cut-off hodnotu adjustovanou na věk (věk + 10 mg/ml). Potíž může být právě s NT-proBNP. Jak tedy na interpretaci výsledku této laboratorní metody, nejmladší z  rodiny „akutních kardiovaskulárních markerů“? Normální hodnota NT-proBNP je 0–125 pg/ml, pak následuje určitý rozptyl normálních hodnot s  přihlédnutím k  věku, renálním funkcím, komorbiditám. Není tedy lepší jedno dobře provedené „echo“, jak jsme ukázali v úvodu, než obrazně řečeno 1 000 laboratorních vyšetření NT-proBNP?

Odpověděl bych jistě „ano“ před 15 lety, kdy NT-proBNP přicházelo do praxe a například i indikace k biventrikulární kardiostimulaci u pacienta se srdeční slabostí jsme hodnotili na základě několika, mnohdy až technicky složitých echokardiografických parametrů pro dyssynchronii levé komory. V  této době jsem na jednom kongresu ve Švýcarsku s nadšením vyslechl přednášku „Jedno „echo“ je lepší než 1 000 NT-proBNP“. Moje ego skromného echokardiografisty tehdy bylo šťastné. Ale asi po dekádě let jsem názor zcela změnil, jako apoštol obrácený na víru. Dnes jsem zastáncem rutinních odběrů tohoto cenného laboratorního parametru! Dnes mi jeden nebo občasný odběr NT-proBNP rozhodně nestačí, a to mám echokardiografii kdykoli k dispozici, včetně malého bedside přístroje. Počtu 1 000 odběrů NT-proBNP skutečně dosáhnu u svých pacientů v průměru asi za 2–3 měsíce ambulantní práce.

Paradoxně ale někdy jedno NT-proBNP bohatě stačí k vyřešení klinického problému. Praktickému lékaři, který řeší pacienta s  dušností, zcela normální hladina NT-proBNP dá jasnou odpověď, že pacient netrpí kardiální dušností. I praktik může ale po  čase vycítit, že i v normálním rozmezí NT-proBNP 0–125 pg/ml hodnota třeba 24 pg/ml svědčí o  velmi dobré kondici léčeného hypertonika než hodnota 142 pg/ml jiného pacienta. Jeden můj kolega, vytížený chirurg, má na tlakovém holteru lehce nadhraniční průměrný systolický tlak a NT-proBNP 234 pg/ml. Selhává kardiálně? Slouží osm služeb měsíčně, je přetížený, neklíčí u něj již diastolická dysfunkce? Na  základě tohoto výsledku jsem léčbu hypertenze rozšířil do fixní kombinace. Tedy i v ambulanci primární péče může být NT-proBNP skvělým jednoduchým laboratorním pomocníkem. Dokonce si praktický lékař na základě své zkušenosti a frekvence pacientů s kardiovaskulárním onemocněním může spočítat, kolikrát týdně řeší a  bude řešit pacienta s  možnými příznaky srdečního selhání, a  tím i  zkalkulovat, kolik takových vyšetření provede týdně. Ale pozor, s „jídlem“ roste chuť a parametr si může lékař-praktik oblíbit, bude se mu hodit u některých hypertoniků, jistě u diabetiků, starších pacientů, možná i některých sportovců. V praxi internisty nebo kardiologa ale už jeden nebo občasný odběr NT-proBNP nestačí, obvykle dispenzarizuje již víceméně moribundního pacienta (pacient v posledním stadiu života) a  NT-proBNP je pak laboratorním nástrojem na počátku diagnostickým a následně prognostickým. Dle výsledku hodnoty NT-proBNP řídíme léčbu!

S jasným, možná obtížným, ale o  to více chtěným cílem dosáhnout co nejnižší hodnoty NT-proBNP. Někdy u části pacientů přijde bohužel období fibrilace síní, kdy hodnota NT-proBNP minimálně 5–10x naroste. Ale i zde, například zklidněním srdeční frekvence fibrilace síní, takovým navýšením betablokátoru (kterého bychom se dříve obávali) dosáhneme nečekaného poklesu NT-proBNP a  pacient doslova rozkvete. Dostatečný pokles NT-proBNP svědčí o tom, že naše racionální kombinační léčba srdečního selhání byla adekvátní. Tolik se přece stále diskutuje, že nedosahujeme cílových dávek léků, které mají jasný pozitivní dopad na  prognózu pacientů (sacubitril/valsartan, ACE inhibitory, betablokátory, ivabradin, glifloziny a další). Snaha léčit dle dynamiky NT-proBNP vede právě k  tlaku jak na  pacienta, tak i na lékaře optimalizovat dávky všech správně indikovaných léků u pacienta se srdečním selháním! To mohu potvrdit z  vlastní zkušenosti práce s  pacienty se srdečním selháním. Těmto pacientům můžeme v  posledních letech nabídnout velmi komplexní farmakologickou léčbu, která cíleně míří na mozaiku patofyziologických faktorů srdečního selhání. Optimální dávku diuretika, tolerovanou dávku betablokátoru doplněnou eventuálně o ivabradin, blokátory angiotenzinového receptoru v  kombinaci s  blokátory neprilysinu a blokátory aldosteronu. Při známkách dyssynchronie levé komory biventrikulární stimulaci a  při významné mitrální insuficienci tzv. mitraclip. Takto náročnou farmakologicky i instrumentálně vedenou léčbu dnes s výhodou velmi jednoduše vyhodnotíme dynamikou hodnot NT-proBNP.

Obr. č. 11: Trvalá normalizace hodnot NT-proBNP u 51letého pacienta s dilatovanou kardiomyopatií při komplexní farmakologické léčbě srdečního selhání, včetně užívání terapie sacubitril/valsartan

Na obrázku 11 můžete na grafu vidět pokles NT-proBNP u  51letého pacienta s dilatovanou kardiomyopatií a s dysfunkcí levé komory o ejekční frakci pod 35 % po přidání sacubitrilu/valsartanu místo ACE inhibitoru do  kombinované farmakologické léčby srdečního selhání. Uvedeného mladšího pacienta je možno považovat za vyléčeného ze srdečního selhání, jistě ale s nutností pokračování zavedené farmakoterapie. S výhodou může příznivá dynamika NT-proBNP směrem k normalizaci sloužit i jako podklad pro zdůvodňování nákladovosti léčby plátcům zdravotní péče. V diabetologii vidíme zřetelně praxí ověřený požadavek na pokles glykosylovaného hemoglobinu po nasazení moderních, dražších antidiabetik.

Závěr

Tedy jedno NT-proBNP mnohdy stačí. U  stabilního ambulantního kardiaka 1–2x ročně. U kardiaka v nemocnici také minimálně dvakrát, jistě i při propuštění. S  čísly se dobře pracuje. Není-li dosaženo žádoucího poklesu NT-proBPN, musíme se pečlivě vrátit na  ta místa v léčbě kardiaka, kde lze ještě pomoci! Pokud již nelze, můžeme a musíme pacientům nabídnout další možnosti léčby včetně nové generace umělých srdcí – HeartMate III. Poslední studie s  nimi jasně prokázaly dobré výsledky a  významnou redukci komplikací. Cut-off hodnota Roche Elecsys® NT-proBNP (zde prosím pozor – cut-off hodnoty jiných výrobců se mohou významně lišit!) pro podezření na  akutní srdeční selhání je 125 pg/ml a  méně. Pro chronické srdeční selhání 450, 900 a 1 800 pg/ml dle věku pacienta. Z  letité zkušenosti jsem neviděl u pacienta s kardiální dušností NYHA IV, to jsou ti pacienti, co si v noci sedají pro dušnost, nižší hodnotu než 1 400 pg/ml (nejnižší 1 475 pg/ml u  51letého pacienta). Vzhledem k tomu, že lékaři na dotaz po nočním kardiálním astmatu často zapomínají, je NT-proBNP v praxi o to cennější. A opakovaná normalizace NT-proBNP svědčí dokonce o vyléčení ze srdečního selhání = „succes in failure“. Léčbu ale nevysazujeme!

MUDr. Antonín Novák

MUDr. Antonín Novák


Narodil se v září r. 1960 v Ústí nad Labem. V roce 1985 absolvoval I. lékařskou fakultu VFN. První atestaci z vnitřního lékařství získal r. 1988, druhou atestaci r. 1993 a v r. 1997 atestaci z kardiologie. Téhož troku obdržel funkční licenci pro jícnovou echokardiografii. V letech 1986–2003 pracoval jako sekundární lékař I. interní kliniky ILF v Ústí nad Labem, mezi lety 2003–2012 byl zástupcem primáře Kardiologické kliniky Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem; oddělení neinvazivní kardiologie. V období 2013–2016 zastával funkci primáře Interního oddělení v Nemocnici Děčín. Od roku 2017 až doposud pracuje v Kardiologické ambulanci EUC Kliniky Ústí nad Labem, přičemž zároveň slouží na JIP v Děčíně, Rumburku či České Lípě. Zajímá se především o jícnovou echokardiografii, kontrastní echokardiografii, ambulanci srdeční slabosti a echokardiografii z pohledu záchranné služby. Je investigátorem studií Finesse, Remedy, Recover I-II, Resonate, Relax-AHF. Ovládá ruštinu, němčinu, angličtinu i španělštinu, a tak přednáší nejen na tuzemských, ale i zahraničních kongresech. Je ženatý a má tři děti.

Literatura
  1. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC), Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Ponikowski, P. et all., European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200.
    https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128
  2. The Echo Manual 4th Edition, by Jae K. Oh MD (Author), Garvan C. Kane MD PhD (Author), Published: Wolters Kluwer, ISBN-10: 1496312198.
Vyhledáváte ve všech kategoriích
Číslo/Ročník
02/20
Diagnostický obor
Analýza moči Centrální laboratoř Digitální diagnostika Hemostáza a koagulace IT řešení a konzultační služby Klinická chemie a imunochemie Molekulární diagnostika POCT Řešení pro centrální laboratoře Sebetestování Sekvenování Tkáňová diagnostika
Klinický obor
Dietologie Endokrinologie Genetika Geriatrie Gynekologie Hematologie Hepatologie Histologie Infekční onemocnění Intenzivní péče Kardiologie Klinická biochemie Neonatologie Neurologie Onkologie Patologie Perinatologie Personalizovaná medicína Porodnictví Prevence Primární péče Transfuziologie Transplantologie

Číslo/Ročník
02/20
Diagnostický obor
Analýza moči Centrální laboratoř Digitální diagnostika Hemostáza a koagulace IT řešení a konzultační služby Klinická chemie a imunochemie Molekulární diagnostika POCT Řešení pro centrální laboratoře Sebetestování Sekvenování Tkáňová diagnostika
Klinický obor
Dietologie Endokrinologie Genetika Geriatrie Gynekologie Hematologie Hepatologie Histologie Infekční onemocnění Intenzivní péče Kardiologie Klinická biochemie Neonatologie Neurologie Onkologie Patologie Perinatologie Personalizovaná medicína Porodnictví Prevence Primární péče Transfuziologie Transplantologie

Nebyly nalezeny žádné články.
Zadejte hledaná slova a/nebo zvolte kategorii, která vás zajímá.