Současné možnosti léčby srdečního selhání, ať už farmakologické (sacubitril/valsartan, glifloziny, ivabradin a další), nebo přístrojové (biventrikulární stimulace, defibrilátor, srdeční podpory – HeartMate III), dokážou významně zlepšit prognózu pacienta. Praktik, internista a kardiolog i další lékaři potřebují ohodnotit funkční stav pacienta se srdečním selháním jednoduchým biochemickým parametrem, dostupným eventuálně i pro okamžitou „bedside“ diagnostiku – podobně jako nefrolog má k dispozici hodnotu kreatininu. Biochemický marker, který by jak lékařovu, tak i pacientovu snahu o optimalizaci léčebného postupu jednoduše číselně ohodnotil, „oznámkoval jako ve škole“. Motivace je nezbytná. Jeden takový zavedený laboratorní marker tu dávno máme: NT-proBNP. Nabízí se tedy otázka, jaké by mělo být jeho postavení vůči vedoucí zobrazovací modalitě v kardiologii, jakou je echokardiografie. Je jedno „ECHO“ lepší než 1 000 laboratorních vyšetření NT-proBNP?

Vlastní sdělení

Echokardiografie je unikátní nezatěžující vyšetřovací metoda, v naší republice rychle zavedená od roku 1984 i do oblastních nemocnic. Díky pokroku techniky dnešní přístroje umožňují morfologické vyšetření srdce přímo u  lůžka pacienta, a to dokonce sondou připojenou na laptop nebo mobil (obr. č. 1). Získané údaje jsou již z transthorakálního vyšetření v drtivé většině přesné a správně určují směr léčby. Na  následujících deseti příkladech poukazuji na tzv. one touch vteřinovou diagnostiku doslova pouhým přiložením sondy na  oblast srdce. Na obrázcích jsou tzv. čtyřdutinové transthorakální projekce z  oblasti srdečního hrotu, jen obr. č. 9 je echokardiografická projekce na oblouk aorty z jugula.

Obr. č. 1: 74letý pacient, není schopen interpretovat před lety provedený zákrok na  síňovém septu. V  tomto případě vyšetření ultrazvukovou sondou s  přenosem do  mobilu, vidíme dobře provedený uzávěr defektu septa síní okluderem. Obr. č. 2: hrubý systolický šelest 83leté ženy se po  přiložení ultrazvukové sondy „promění“ v těžkou aortální stenózu. Obr. č. 3: 65letá žena s náhlou dušností, u  ní mitrální insuficienci nejen vidíme, ale určíme i příčinu – utrženou šlašinku aparátu mitrální chlopně s masivní mitrální insuficiencí. Obr. č. 4: u diabetika, zde asymptomatického, ale s nečekanou změnou obrazu EKG při plánované kontrole, vidíme jasnou poruchu kinetiky přední stěny a  jako „bonus“ i  hyperechogenní trombus. Obr. č. 5: u  pacienta týden po zlomenině kotníku s náhlou dušností ihned vidíme, jak těžce dilatovaná a chabě kontraktilní pravá komora doslova válcuje a utlačuje levou komoru z důvodu masivní plicní embolie, a máme i štěstí a vidíme vlající trombus v pravé síni. Obr. č. 6: na pohotovosti mladý muž se subakutním infarktem myokardu, hrudník už ani moc nebolí, pacient je ale celkově nesvůj, přiložíme sondu a vidíme hemoperikard s utlačenou pravou komorou, tzn. srdeční tamponádu.

Obr. č. 7: další pacient, mladý toxikoman, kašle a  má teploty, stačí vteřinové zacílení na trikuspidální chlopeň a  vidíme velkou mobilní vlající vegetaci. Obr. č. 8: konzilium na neurologii, vyšetření u nemocné zdravotní sestry, proběhlá TIA, bez kardiovaskulárních rizik, přiložíme sondu a vidíme velký myxom levé síně. Obr. č. 9: paní ve  středním věku, jasný muzikální šelest, zde potřebujeme více minut a  „ulovíme“ otevřenou Botallovu dučej s levo-pravým zkratem. Obr. č. 10: echokardiogram muže 72 let, s dušností II. stupně, zde na  echokardiogramu vidíme defekt septa síní a  dilataci pravostranných oddílů.

Anamnéza bývá provedena mnohdy s různou mírou pečlivosti, pak následuje fyzikální vyšetření (průměrný věk lékaře u nás je necelých 60 let, slyší ještě dobře?), a  jak bylo ukázáno výše, poté rozhodne definitivně o diagnóze transthorakální echokardiografie. I tato metoda nechává prostor pro další typy vyšetření, zejména CT hrudníku u akutních stavů nebo angiografie. Jak tedy naložíme s laboratorním vyšetřením v kontextu s diagnostickými možnostmi echokardiografie?

Na pohotovosti k laboratornímu odběru mnohdy přistoupíme jaksi „sportovně“ a ordinujeme praxí prověřený laboratorní hattrick: troponin, D-dimery, NT-proBNP! Ne vždy je echokardiografista po ruce, ne vždy je blízko CT vyšetření. S troponiny už to umíme, jde o marker strukturálního postižení, mají svou jasnou cut-off hodnotu, podobně jako D-dimery, které mají dokonce cut-off hodnotu adjustovanou na věk (věk + 10 mg/ml). Potíž může být právě s NT-proBNP. Jak tedy na interpretaci výsledku této laboratorní metody, nejmladší z  rodiny „akutních kardiovaskulárních markerů“? Normální hodnota NT-proBNP je 0–125 pg/ml, pak následuje určitý rozptyl normálních hodnot s  přihlédnutím k  věku, renálním funkcím, komorbiditám. Není tedy lepší jedno dobře provedené „echo“, jak jsme ukázali v úvodu, než obrazně řečeno 1 000 laboratorních vyšetření NT-proBNP?

Odpověděl bych jistě „ano“ před 15 lety, kdy NT-proBNP přicházelo do praxe a například i indikace k biventrikulární kardiostimulaci u pacienta se srdeční slabostí jsme hodnotili na základě několika, mnohdy až technicky složitých echokardiografických parametrů pro dyssynchronii levé komory. V  této době jsem na jednom kongresu ve Švýcarsku s nadšením vyslechl přednášku „Jedno „echo“ je lepší než 1 000 NT-proBNP“. Moje ego skromného echokardiografisty tehdy bylo šťastné. Ale asi po dekádě let jsem názor zcela změnil, jako apoštol obrácený na víru. Dnes jsem zastáncem rutinních odběrů tohoto cenného laboratorního parametru! Dnes mi jeden nebo občasný odběr NT-proBNP rozhodně nestačí, a to mám echokardiografii kdykoli k dispozici, včetně malého bedside přístroje. Počtu 1 000 odběrů NT-proBNP skutečně dosáhnu u svých pacientů v průměru asi za 2–3 měsíce ambulantní práce.

Paradoxně ale někdy jedno NT-proBNP bohatě stačí k vyřešení klinického problému. Praktickému lékaři, který řeší pacienta s  dušností, zcela normální hladina NT-proBNP dá jasnou odpověď, že pacient netrpí kardiální dušností. I praktik může ale po  čase vycítit, že i v normálním rozmezí NT-proBNP 0–125 pg/ml hodnota třeba 24 pg/ml svědčí o  velmi dobré kondici léčeného hypertonika než hodnota 142 pg/ml jiného pacienta. Jeden můj kolega, vytížený chirurg, má na tlakovém holteru lehce nadhraniční průměrný systolický tlak a NT-proBNP 234 pg/ml. Selhává kardiálně? Slouží osm služeb měsíčně, je přetížený, neklíčí u něj již diastolická dysfunkce? Na  základě tohoto výsledku jsem léčbu hypertenze rozšířil do fixní kombinace. Tedy i v ambulanci primární péče může být NT-proBNP skvělým jednoduchým laboratorním pomocníkem. Dokonce si praktický lékař na základě své zkušenosti a frekvence pacientů s kardiovaskulárním onemocněním může spočítat, kolikrát týdně řeší a  bude řešit pacienta s  možnými příznaky srdečního selhání, a  tím i  zkalkulovat, kolik takových vyšetření provede týdně. Ale pozor, s „jídlem“ roste chuť a parametr si může lékař-praktik oblíbit, bude se mu hodit u některých hypertoniků, jistě u diabetiků, starších pacientů, možná i některých sportovců. V praxi internisty nebo kardiologa ale už jeden nebo občasný odběr NT-proBNP nestačí, obvykle dispenzarizuje již víceméně moribundního pacienta (pacient v posledním stadiu života) a  NT-proBNP je pak laboratorním nástrojem na počátku diagnostickým a následně prognostickým. Dle výsledku hodnoty NT-proBNP řídíme léčbu!

S jasným, možná obtížným, ale o  to více chtěným cílem dosáhnout co nejnižší hodnoty NT-proBNP. Někdy u části pacientů přijde bohužel období fibrilace síní, kdy hodnota NT-proBNP minimálně 5–10x naroste. Ale i zde, například zklidněním srdeční frekvence fibrilace síní, takovým navýšením betablokátoru (kterého bychom se dříve obávali) dosáhneme nečekaného poklesu NT-proBNP a  pacient doslova rozkvete. Dostatečný pokles NT-proBNP svědčí o tom, že naše racionální kombinační léčba srdečního selhání byla adekvátní. Tolik se přece stále diskutuje, že nedosahujeme cílových dávek léků, které mají jasný pozitivní dopad na  prognózu pacientů (sacubitril/valsartan, ACE inhibitory, betablokátory, ivabradin, glifloziny a další). Snaha léčit dle dynamiky NT-proBNP vede právě k  tlaku jak na  pacienta, tak i na lékaře optimalizovat dávky všech správně indikovaných léků u pacienta se srdečním selháním! To mohu potvrdit z  vlastní zkušenosti práce s  pacienty se srdečním selháním. Těmto pacientům můžeme v  posledních letech nabídnout velmi komplexní farmakologickou léčbu, která cíleně míří na mozaiku patofyziologických faktorů srdečního selhání. Optimální dávku diuretika, tolerovanou dávku betablokátoru doplněnou eventuálně o ivabradin, blokátory angiotenzinového receptoru v  kombinaci s  blokátory neprilysinu a blokátory aldosteronu. Při známkách dyssynchronie levé komory biventrikulární stimulaci a  při významné mitrální insuficienci tzv. mitraclip. Takto náročnou farmakologicky i instrumentálně vedenou léčbu dnes s výhodou velmi jednoduše vyhodnotíme dynamikou hodnot NT-proBNP.

Na obrázku 11 můžete na grafu vidět pokles NT-proBNP u  51letého pacienta s dilatovanou kardiomyopatií a s dysfunkcí levé komory o ejekční frakci pod 35 % po přidání sacubitrilu/valsartanu místo ACE inhibitoru do  kombinované farmakologické léčby srdečního selhání. Uvedeného mladšího pacienta je možno považovat za vyléčeného ze srdečního selhání, jistě ale s nutností pokračování zavedené farmakoterapie. S výhodou může příznivá dynamika NT-proBNP směrem k normalizaci sloužit i jako podklad pro zdůvodňování nákladovosti léčby plátcům zdravotní péče. V diabetologii vidíme zřetelně praxí ověřený požadavek na pokles glykosylovaného hemoglobinu po nasazení moderních, dražších antidiabetik.

Závěr

Tedy jedno NT-proBNP mnohdy stačí. U stabilního ambulantního kardiaka 1–2x ročně. U kardiaka v nemocnici také minimálně dvakrát, jistě i při propuštění. S čísly se dobře pracuje. Není-li dosaženo žádoucího poklesu NT-proBPN, musíme se pečlivě vrátit na ta místa v léčbě kardiaka, kde lze ještě pomoci! Pokud již nelze, můžeme a musíme pacientům nabídnout další možnosti léčby včetně nové generace umělých srdcí – HeartMate III. Poslední studie s nimi jasně prokázaly dobré výsledky a významnou redukci komplikací. Cut-off hodnota Roche Elecsys^® NT-proBNP (zde prosím pozor – cut-off hodnoty jiných výrobců se mohou významně lišit!) pro podezření na chronické srdeční selhání je 125 pg/ml a méně. Pro akutní srdeční selhání 450, 900 a 1 800 pg/ml dle věku pacienta. Z letité zkušenosti jsem neviděl u pacienta s kardiální dušností NYHA IV, to jsou ti pacienti, co si v noci sedají pro dušnost, nižší hodnotu než 1 400 pg/ml (nejnižší 1 475 pg/ml u 51letého pacienta). Vzhledem k tomu, že lékaři na dotaz po nočním kardiálním astmatu často zapomínají, je NT-proBNP v praxi o to cennější. A opakovaná normalizace NT-proBNP svědčí dokonce o vyléčení ze srdečního selhání = „succes in failure“. Léčbu ale nevysazujeme!