V první polovině letošního roku byla zveřejněna řada klíčových mezinárodních studií,1,2,4,5,6 které přispěly ke zlepšení predikce a diagnostiky preeklampsie. Ať už jsou jejich závěry soustředěné na klinické, či ekonomické zhodnocení, všechny se shodují na tom, že biochemické testy na preeklampsii jsou pro těhotné, lékaře i celý systém zdravotní péče přínosem. Vedle nesporné klinické hodnoty je potřeba zodpovědět i otázku, zda na to máme.
Seriózní ekonomická analýza bude ještě několik měsíců trvat, protože objektivně namodelovat náklady a přínosy podle lokálních ekonomických dat není vůbec jednoduché. V rovnici stojí vedle sebe náklady na návštěvu těhotné, hospitalizaci, léky za den, péče porodní asistentky, laboratorní, ultrazvuková vyšetření a další.
Je pravděpodobné, že skutečné náklady se budou pohybovat v širším rozmezí podle typu pracoviště a budou se odvíjet od individuálně nastavených procesů. Odborná doporučení, o která by se jednotlivá pracoviště opřela, zatím nebyla o využití testů na preeklampsii aktualizována.
Jak ven z patové situace?
Pokusili jsme se pojmenovat skutečnou hodnotu vyšetření pomocí testů Elecsys sFlt-1/PlGF(výhody versus náklady). Použili jsme k tomu metodiku Národního zdravotního úřadu pro zdraví a kvalitu péče ve Velké Británii (National Institute for Health and Care Excelence – NICE). Využili jsme otázky, které NICE kladl, když rozhodoval o tom, zda vyšetření na preeklampsii přijme do svých doporučení (LA 0216), a snažili se odpovědi přizpůsobit českým poměrům.
1. Porovnání benefitů a nákladů
a) Benefit:
Jaké zlepšení přináší nová technologie / nové testování ve srovnání se současnou praxí v národním zdravotním systému?
- Testy na preeklampsii umožňují zpřesnit klinický obraz prostřednictvím objektivního měření založeného na důkazech; soustředit pozornost více na ženy, u kterých se riziko rozvoje preeklampsie potvrdí; a naopak snížit počet hospitalizací žen, u kterých se preeklampsie krátkodobě vyloučí.
- Zahraniční studie1,2,4 přesvědčivě dokladují, že využití poměru sFlt-1/PlGF, který je <= 38, umožňuje vyloučit rozvoj preeklampsie během jednoho týdne, a to s vysokou negativní prediktivní hodnotou 99,3 % – což 80 % žen, které jsou považovány za rizikové, chrání před zbytečným stresem a nemocnici šetří peníze za zbytečné hospitalizace.
- Využití poměru sFlt-1/PlGF, který je < 38, dovoluje předpovědět rozvoj preeklampsie do 4 týdnů s pozitivní prediktivní hodnotou 36,7 %, což je téměř dvojnásobek než využívaný zlatý standard hypertenze/proteinurie. Zároveň umožňuje zlepšit management preeklampsie i u asymptomatických žen.1,2
- Testy dále přispívají k monitorování klinického stavu žen,2,4 které jsou postiženy preeklampsií, pomáhají ke správnému načasování porodu, a tím ke snížení rizika nežádoucích následků pro těhotnou matku i její nenarozené dítě.
b) Náklady:
Jaké dodatečné náklady vyžaduje nová technologie/testování ve srovnání se současnou praxí?
Testy na preeklampsii sFlt-1/PlGF je možné provést v kterékoliv rutinní lékařské laboratoři v ČR, která je vybavena příslušnými analyzátory (cobas e či MODULAR ANALYTICS ). Vyšetření tedy nevyžaduje investici do dalšího přístrojového vybavení, náklady na provedení poměru testů sFlt-1/PlGF od 1. 1. 2016 hradí zdravotní pojišťovny, a to celkovou částkou cca 1300 Kč.
2. HODNOTA testů na preeklampsii pro pacientky
c) Jak zlepšuje testování kvalitu života?
- Umožňuje krátkodobě vyloučit či potvrdit riziko rozvoje preeklampsie a ponechat těhotné ženy, kterým rozvoj preeklampsie1,2,4,5 krátkodobě nehrozí, v domácím ošetření. Přispívá tím ke snížení jejich stresu z možného ohrožení zdraví a umožňuje plnohodnotný rodinný život včetně péče o další členy domácnosti (malé děti).
- U těhotných žen, kterým hrozí riziko rozvoje preeklampsie, pomáhá lépe posoudit riziko případného předčasného porodu, a to doplněním klinického obrazu1,2,4,5 dalším měřitelným parametrem.
- Pomáhá zpřesnit načasování porodu2 pro co nejlepší benefit matky i dítěte. U předčasného porodu z důvodu rozvoje preeklampsie/eklampsie je pro zralost ještě nenarozeného plodu významný každý den v děloze navíc.
b) Jak testování zvyšuje přežití?
Celosvětově se odhaduje, že preeklampsie je příčinou až 42 % úmrtí těhotných. Vyšetření na preeklampsii přispívá k odhadu rizik a předcházení komplikací, které by mohly vést k úmrtí matky i dítěte.
c) Jak testování snižuje nároky na zdroje?
- Přímo v rozpočtu na zdravotní péči3 vyloučením žen, kterým krátkodobý rozvoj preeklampsie nehrozí:
o snižují se nároky na čas lékaře, ošetřující sestry;
o omezují se požadavky na vyšetření;
o redukují se náklady spojené s hospitalizací, náklady spojené s péčí o nedonošené děti, v případě komplikací i celoživotně. - Nepřímo z domácího rozpočtu: případné náklady rodiny, jejíž matka je hospitalizovaná a potřebuje zajistit péči o další nezaopatřené děti, případně zvýšenou celoživotní péči spojenou s náklady na zdravotní komplikace předčasně narozeného plodu.
d) Jak testování šetří náklady?
Zvýšené náklady na testování se kompenzují snížením počtu žen, které je třeba v důsledku podezření na preeklampsii hospitalizovat. Impaktované mezinárodní studie uvádějí, že dochází ke snížení nákladů na hospitalizaci až o 50 %.6
e) Jak testování oslovuje priority zdravotního systému?
Kvalitní péče o těhotné a novorozence vede ke změně v plánování léčebných intervencí.
f) Popište přínos nové technologie / nového vyšetření ve vztahu k indikaci a současné klinické praxi:
- Současná praxe: Ženy, které vykazují znaky rozvoje preeklampsie: symptomatické těhotné s opakovanými hodnotami TK nad 140/90 mm Hg jsou na několik dní hospitalizovány, aby se stanovila míra proteinurie, a klinický obraz se dále doplňuje o různá laboratorní a ultrazvuková vyšetření. Z výsledků se odvíjí rozhodnutí o dalším postupu.5
- Přínos testů na preeklampsii: Doplněním diagnostiky o uvedené testy je možné spolehlivě vyloučit1,3 z hospitalizace ženy, u kterých se krátkodobé riziko rozvoje preeklampsie nepotvrdilo díky vysoké NPV = 99,3 %, a naopak zpřesnit diagnostiku preeklampsie z PPV 20 % (současný standard TK a proteinurie) na PPV 36,7 % = tedy téměř na dvojnásobek. Zároveň umožňuje monitorovat rizika, která z postižení preeklampsií vyplývají pro těhotnou a plod.
- Nová technologie / nové vyšetření usnadňuje rozhodování o další péči a správné načasování porodu.1,2,4,5
3. Diskuse:
Jak lze definovat HODNOTU3 testů na preeklampsii v porovnání se současnou praxí?
Využití poměru testů sFlt-1/PlGF v klinické praxi při péči o těhotné s podezřením na preeklampsii:
- Zlepšuje kvalitu života pacientek
- Prodlužuje dobu přežití
- Usnadňuje rozhodování lékaře založené na důkazech
- Šetří zdroje
Závěrem
„Zda na to máme?“ není dobře položená otázka. Spíše bychom se měli ptát, zda máme dost peněz v nákladech na zdravotní péči, abychom si mohli dovolit nabízenou hodnotu testů na preeklampsii ignorovat.