Automatizace preanalytických procesů v posledních letech vedla ke snížení počtu chyb, vyšší bezpečnosti v laboratoři, zjednodušení práce a ke značným úsporám času i biologického materiálu. ^1,2,3  V rámci obnovy preanalytického systému, ke které na OKB FN Brno došlo koncem minulého roku, byl nahrazen systém MODULAR PRE-ANALYTICS (MPA) novou linkou cobas® 8100. Cílem bylo zmodernizovat vybavení laboratoře, zkrátit časovou odezvu vydávaných výsledků a využít nejnovější technické možnosti. Preanalytický systém cobas® 8100 je v naší laboratoři spojen on-line s analyzátorem cobas® 8000. Z provozních důvodů by bylo vhodnější připojit k preanalytické lince dva analyzátory cobas® 8000, ale z prostorových důvodů to nebylo možné.

Charakteristika cobas® 8100

Preanalytický systém cobas® 8100, stejně jako jeho předchůdce MPA, zajišťuje standardní preanalytické úkony jako centrifugaci, odzátkovávání, alikvotaci, označování alikvotačních zkumavek čárovými kódy, zátkování a třídění vzorků i alikvotů.⁴

Oproti MPA však navíc disponuje kontrolním modulem (sample check modul – SCM), zjišťujícím objem a kvalitu vzorku, a meziskladem (add-on buffer – AOB), který krátkodobě uskladňuje až 1 000 zazátkovaných vzorků.

Změnil se také transport vzorků. Na rozdíl od pětipozičních stojánků pro MPA probíhá nově v jednopozičních nosičích s radiofrekvenční identifikací (obr. 1). Pohyb vzorků je třídimenzionální a umožňuje transport nosičů v drahách nad sebou či vedle sebe. Transport v jednopozičních stojáncích je spojen s nezbytnou přítomností reformátoru – modulu, který umožňuje přemístění zkumavek do pětipozičních stojánků pro vstup do on-line připojených analytických systémů.

I při tvorbě alikvotů jsou patrné změny. V MPA byly alikvoty nejprve vytvořeny a teprve poté polepeny štítky. V případě nedostatku materiálu pak byly na výstupní zásobník vyslány alikvotační zkumavky a primární zkumavka v pětipozičních stojáncích i s ostatními vzorky, které se ve stojáncích nacházely. U cobas® 8100 je alikvotační modul řazen až za modulem, který generuje, lepí a kontroluje čárové kódy. Ze zásobníku tohoto modulu zkumavky vstupují do alikvotačního modulu již označené. V případě nedostatku materiálu jsou pak řazeny v třídicím modulu – společně s primární zkumavkou – do jedné řady ve vyhrazeném 50místném stojanu.

Kromě klasických alikvotačních zkumavek systém umožňuje využívat i alikvotační zkumavky se zvýšeným dnem pro nízké objemy vzorků. Funkce je ale vyvážena nutností modifikace podavače zkumavek. Jeden modul pracuje vždy pouze s jedním typem alikvotačních zkumavek.

Sestava se dvěma moduly není v naší laboratoři vhodná ani z ekonomického, ani z prostorového hlediska, takže tuto možnost nevyužíváme.

Funkce upřednostňování statimových vzorků rovněž prošla změnami. Ve výsledku se ale jedná o podobný sled pravidel, mající za výsledek zrychlený pohyb statimových vzorků. Největší výhodou cobas® 8100 je vyšší výkon jednotlivých modulů, zajišťující celkové zrychlení laboratorního provozu. ^5,6,7

Instalace cobas® 8100 probíhala na OKB FN Brno těsně před Vánocemi 2017 v přítomnosti mezinárodního týmu Roche (obr. 2). Při programování systému jsme využili rozdělení jednotlivých metod na externí (off-line) cíle používané v MPA, což práci značně ulehčilo.

Přesto bylo nutné připravit několik týdnů předem podrobné konfigurační soubory.

Do plného provozu byl systém uveden počátkem ledna 2018. 

Prvky cobas® 8100 použité k optimalizaci nastavení

S instalací nového systému se vždy pojí nutnost specifického nastavení dle potřeb laboratoře. ⁸  Optimalizace zahrnovala zapojení SCM kamery do hodnocení přítomnosti hemolýzy, lipémie a ikteru; nastavení time out pro centrifugu, reformátor a pro blokování nehotových testů. Tento time out je nutný pro to, aby v systému nedocházelo k cirkulaci nebo opakovanému pipetování vzorků s požadavky na testy, které z nějakého důvodu nejsou funkční.

Modul SCM

Nastavování modulu SCM probíhalo v tzv. výukovém (teaching) módu (obr. 3) a po primárním nastavení servisním týmem bylo provedeno zařazováním vzorků se změřenými sérovými indexy do kategorií (normální, slabě hemolytická, vysoce hemolytická, ikterická a lipemická).

Jako hraniční byly určeny hodnoty sérových indexů SIH = 20 μmol/l, SIH = 100  μmol/l, SII = 60 μmol/l a SIL = 35 μmol/l. Minimální počet vzorků na kategorii byl 50.

Dříve zavedená komplexní pravidla upravující měření a vydávání výsledků jednotlivých testů v závislosti na změřených hodnotách sérových indexů byla zachována.

Jim byla předřazena pravidla založená na základě výsledků z modulu SCM: 

1. u vzorků, které kamera vyhodnotí jako normální, nejsou měřeny kvantitativně sérové indexy;

2. vzorky vyhodnocené kamerou jako slabě hemolytické, ikterické nebo lipemické mají vždy kvantitativně změřené sérové indexy;

3. u rutinních vzorků, které jsou označeny jako vysoce hemolytické, jsou vždy změřeny kvantitativně sérové indexy, ale testy LD a  BilD se neprovádějí a místo výsledku je uveden komentář „hemolýza“;

4. u vybraných vzorků se kvantitativně sérové indexy měří vždy (např. NSE).

Pokud jsou měřeny sérové indexy, váže se na jejich výsledek původní série pravidel.

Třetí pravidlo je nastaveno pouze pro rutinní vzorky, jelikož pro statimové vzorky na rozdíl od rutinních používáme nižší, 75 mm vysoké zkumavky. U těchto zkumavek mívá kamera problém rozpoznat hranice mezi hematokritem, sérem a gelem, takže mohou být nesprávně vyhodnocovány, nejčastěji jako vysoce hemolytické. Odstranění tohoto problému momentálně řešíme se servisní podporou firmy Roche. Řešení bude k dispozici v nové verzi softwaru pro cobas® 8100.

Předpokladem pro používání těchto pravidel je vysoká úspěšnost určování kvality vzorků. Bylo proto provedeno zpětné vyhodnocení správnosti zařazení vzorků kamerou, při kterém byl určen podíl falešně normálních vzorků jako 0,4% (3 ze 768, vždy s hodnotami sérových indexů blízkých rozhodovací hranici). Falešně pozitivní vzorky pak představují 14,9 % rutinních vzorků (102 z  683 vzorků), z  toho 91 vzorků bylo falešně lipemických. Předpokládáme, že poměrně častá falešná lipémie je způsobena špatně odečteným pozadím za vzorkem (nalepený štítek). Falešně vysoce hemolytické vzorky pak představují 0,7 % rutinních vzorků.

Velmi nízké procento falešně negativních vzorků je vyhovující.

Počet falešně pozitivních rutinních vzorků je sice vyšší, ale vzhledem k nastaveným pravidlům vede pouze k potenciálně nadbytečnému měření sérových indexů.

Modul SCM současně pořizuje fotografie vzorků, které jím prochází, a ukládá je do náhledů v cobas IT middleware, který je přístupný z kteréhokoli počítače na oddělení (obr. 4). V případě nesrovnalostí tak lze velmi rychle ověřit vzhled vzorku bez nutnosti vzorek fyzicky vyhledat, čehož je využíváno i při lékařské kontrole.

Poslední funkcí SCM modulu je měření objemu vzorku. Abychom tuto funkci mohli využívat, bylo nutné změnit priority cílů. Původně vzorky s nedostatečným objemem nejprve putovaly do cobas® 8000 a obsluha musela čekat na primární zkumavku pro manuální rozdělení vzorku. Nyní je primární zkumavka řazena ihned s alikvoty do chybového stojánku v třídicím modulu. Uspořádání vzorku a jeho alikvotačních zkumavek do jedné řady vedle sebe pak usnadňuje práci a snižuje riziko chyby při alikvotaci.

Časová prodleva

Doba, kdy vzorky čekají na určitý úkon (time out), byla nastavena empiricky, adekvátně laboratornímu provozu. Time out pro centrifugu byl nastaven na 240 s pro rutinní a 60 s pro statimové vzorky. Time out v reformátoru byl seřízen na 80 s pro rutinní a 40 s pro statimové vzorky. Nastavení zajišťuje, že vzorky nečekají příliš dlouho, ale centrifuga se zbytečně neroztáčí nezaplněná, a obdobně v reformátoru – jde o kompromis mezi vstupem nezaplněných stojánků do cobas® 8000 a dlouhým čekáním vzorku.

Doordinovaná vyšetření

Díky zařazení add-on buff eru je nyní možné provádět doordinované testy pouze pomocí softwarového příkazu, kdy se v systému cobas IT middleware vytvoří nový požadavek. Po uplynutí nastavených time out (čas 5 min od odeslání výsledků do LIS a 45 min od prvního vložení vzorku do cobas® 8100 v případě, že výsledek nebyl stanoven) cobas IT middleware neprodleně zajistí automatické vyjmutí vzorku s požadavkem na doordinované vyšetření z add-on bufferu a pošle jej na dodatečnou analýzu do on-line spojeného analyzátoru, případně vytvoří alikvot pro off-line cíle. Systém poté změří všechny testy v daném vzorku.

Time out bylo nutné nastavit proto, aby se nestávalo, že je znovu pipetován i test, který je již rozpracován, ale ještě není dokončen, a aby nedocházelo v lince ke zbytečné cirkulaci vzorků s nehotovými testy, které nejsou na analyzátoru z nějakého důvodu funkční a nejsou zamaskované.

Obdobným způsobem funguje i systém dokončování neprovedených testů v případě chyby či poruchy analyzátoru. Po odstranění původního problému jsou všechny nedokončené vzorky automaticky poslány k dokončení analýzy.

Vliv na TAT

Výměna laboratorní instrumentace se projevila na čase odezvy (TAT). Byla to tedy příležitost jak pro hodnocení celkového instrumentálního TAT, tak jeho jednotlivých částí – TAT preanalytické linky a TAT analyzátoru cobas® 8000 (2x ISE, 2x c702 a e801 modul). Data k vyhodnocení jsme získali ze tří softwarových systémů firmy Roche (čas vstupu do preanalytiky ze softwaru cobas® 8100, čas vstupu do cobas® 8000 z programu Data Manager a čas odeslání výsledků do LIS z cobas IT middleware). Data byla převedena do tabulek programu MS Excel a poté byl sjednocen jejich formát. Údaje byly následně sloučeny dohromady dle ID vzorku. Tento postup se nám zdá komplikovaný a je škoda, že v současnosti neexistuje možnost vygenerovat data v jednotném formátu a jediném souboru. TAT uvádíme jako medián. Preanalytický TAT v analyzovaných dnech byl 17 min pro rutinní a 14 min pro statimové vzorky. Analytický TAT pro cobas® 8000 byl 14 min pro rutinní a 12 min pro statimové vzorky. Rozložení preanalytického a analytického TAT je vidět na obrázku 5. Celkový instrumentální TAT byl 31 min pro rutinní a 27 min pro statimové vzorky. Dále byl porovnán celkový laboratorní TAT v období posledního půlroku staré a prvního půlroku nové instrumentace. Během této doby došlo ke snížení mediánu laboratorního TAT z 95 na 77 minut pro rutinní a z 39 na 35 pro statimové vzorky (tab. 1).

Výsledky přinesly několik překvapení. Prvním z nich je malý rozdíl preanalytického TAT pro rutinní a  statimové vzorky, přestože systém cobas® 8100 disponuje hned dvěma místy upřednostňujícími statim. Preanalytický čas je navíc delší než analytický, což lze vysvětlit hned několika důvody. Preanalytický TAT je negativně ovlivněn doordinovanými testy, jelikož byl vypočítán ze zaznamenaného času prvního vložení vzorku do systému. Na výsledcích se mírně může podílet i zdržení způsobené čekáním chybových vzorků na ruční ošetření. Hlavní vliv ale vidíme v tom, že přestože se doba stanovení imunochemických vyšetření na e801 pohybuje v závislosti na testu od 9 do 27 min, u většiny vzorků jsou požadovány pouze testy na modulech ISE a c702, které jsou provedeny do 10 min.

Závěr

Přesto, že se instalace a větší část optimalizace preanalytického systému cobas® 8100 obešla bez problémů, vhodné nastavení modulu SCM se ukázalo jako náročné a bude ještě v budoucnu pokračovat s cílem dosažení jeho plné funkčnosti.

Změna instrumentace přinesla OKB FN Brno určité výhody a byla impulzem k novému stanovení jednotlivých druhů TAT. Charakteristiky cobas® 8100 vedly ke změně algoritmu doordinovaných a na pokyn laborantek opakovaných vyšetření. Díky uchovávání vzorků v meziskladu jsou tyto operace prováděny pouze softwarově. Nedokončené testy jsou po odstranění původního problému zpracovány bez zásahu obsluhy.

Zátkování primárních zkumavek zajišťuje stabilitu analytů pro dodatečné analýzy. Určení interference umožňuje u vybraných vzorků neprovádět silně ovlivněné testy či sérové indexy. Za nejvýznamnější výhodu považujeme, že vyšší výkon modulů zajistil zlepšení průchodnosti vzorků a zkrácení TAT.