Abstrakt

Odhad glomerulární filtrace (eGFR) je důležitým parametrem pro hodnocení funkce ledvin. V současné době se využívají především metody, u kterých není nutný sběr moči, mezi které patří výpočtové metody vycházející z hodnoty sérového kreatininu a dalších proměnných. Zabývali jsme se srovnáním šesti rutinních metod pro stanovení kreatininu od různých výrobců a následným srovnáním hodnot odhadů glomerulární filtrace právě ve vazbě na naměřené hodnoty kreatininu. Byly použity metody využívající princip enzymového i Jaffé stanovení a k odhadu glomerulární filtrace byly použity rovnice MDRD, rovnice Lund-Malmö a CKD-EPI.

Ze srovnání jednoznačně vyplývá, že metody stanovení kreatininu využívající enzymatického principu dávají vzájemně srovnatelnější výsledky. A to jak u porovnání samotných hodnot kreatininu, tak následně i výpočtů eGFR. Rovněž metoda Roche CREJ2 Jaffé s korekcí  26 μmol/L poskytuje velmi dobré srovnávací charakteristiky a koreluje s metodami stanovení na enzymatickém principu. Pokud je tedy využívaná ke stanovení kreatininu metoda na principu Jaffé, je nezbytné zavést její kompenzaci. Rovnice Lund-Malmö i CKD-EPI poskytují k odhadu eGFR srovnatelné hodnoty. Rovnice MDRD má řadu nevýhod a měla by být v rutinní praxi již nahrazena právě výpočtem podle rovnice CKD-EPI nebo Lund-Malmö.

Úvod

Chronické onemocnění ledvin (CKD) postihuje významnou část populace. Mezi nejčastější pacienty patří lidé s hypertenzí, obezitou a diabetem. Probíhá často asymptomaticky, vyšetření funkce ledvin nebývá součástí preventivních prohlídek, a proto nebývají časná stadia CKD často rozpoznaná. Včasná diagnóza ale může zpomalit progresi a snížit výskyt komplikací. Proto by hodnocení funkce ledvin mělo patřit k základnímu screeningovému vyšetření. K odhalení poškození ledvin se využívá především chemické a mikroskopické vyšetření moči, vyšetření proteinurie, mikroalbuminurie, stanovení odhadu glomerulární filtrace a následně zobrazovací metody, biopsie a jiná speciální vyšetření. K výpočtu odhadu glomerulární filtrace jako důležitému parametru hodnocení funkce ledvin se v současné době využívají především metody, u kterých není nutný sběr moči. Jde o stanovení koncentrace cystatinu C v séru. Výhodou tohoto stanovení je neměnná koncentrace cystatinu C během dne a nezávislost na věku, resp. tělesné výšce oproti kreatininu. Nevýhodou ale zůstávají stále vysoké náklady na provedení.  

Další možností odhadu eGFR jsou metody výpočtové. Vycházejí z hodnoty sérového kreatininu a dalších proměnných (věk, hmotnost, pohlaví a další). Chyby, které mohou vést k nesprávné hodnotě eGFR, jsou dány především nepřesným stanovením kreatininu, které je ovlivněno svalovou hmotou, nutricí, dále přítomností pozitivních chromogenů v případě Jaffého principu stanovení. K zajištění potřebné kvality výpočtů glomerulární filtrace je doporučeno, aby pro stanovení kreatininu byly používány metody, které jsou rekalibrovány na referenční metodu ID-MS. 

V platnosti je doporučení ČNS a ČSKB ČLS JEP z roku 2010 k vyšetřování glomerulární filtrace, kdy se pro odhad eGFR používá zjednodušená rovnice MDRD (u dětí a mladistvých rovnice podle Schwartze).² Hlavními nevýhodami rovnice ale je, že nebyla validována pro zdravou populaci, u osob starších a s nižší hmotností nadhodnocuje výskyt CKD, u obézních osob dochází naopak k podhodnocení výskytu. V současné době je upřednostňován výpočet eGFR podle rovnice Lund-Malmö a CKD-EPI, která nahradila MDRD rovnici. Mezi hlavní výhody rovnice Lund-Malmö patří její odvození od evropské populace a odvození pro standardizované stanovení kreatininu, možnost použití pro dospělé i děti a rovněž použití v rozsahu hodnot kreatininu 45 - 545 μmol/L. Výhodou CKD-EPI rovnice jsou pak přesnější hodnoty zvláště u osob v nižších stadiích CKD a menší výskyt falešně pozitivních hodnot vůči rovnici MDRD. 

Práce se zabývá srovnáním šesti rutinních metod pro stanovení kreatininu od různých výrobců a následným srovnáním hodnot odhadů glomerulární filtrace právě ve vazbě na naměřené hodnoty kreatininu.

Materiál a metodika

Za období tří měsíců bylo do srovnání zařazeno 195 pacientů. Věkové rozpětí bylo 8 - 90 let, žen bylo vyšetřeno 95, mužů 100. Materiálem pro vyšetření kreatininu bylo sérum a plazma. Byly použity metody využívající princip enzymového i Jaffé stanovení, tab. 1. K odhadu glomerulární filtrace byly použity rovnice MDRD, rovnice Lund-Malmö a CKD-EPI. Všechny metody byly aplikovány na analyzátory podle doporučení výrobce a byly použity firemní kalibrátory. Metody Biovendor, Diagnosticum Inc. a Lachema byly aplikovány na analyzátor Beckman Coulter AU 640, obě metody Roche na analyzátor Roche cobas c 501.

Výsledky a vyhodnocení

Všechny metody byly srovnány vůči metodě Roche CREP2 s enzymatickým principem stanovení kreatininu. Byla použita lineární regrese (OLR) a Passing-Bablokova regresní analýza doplněna Bland Altmanovým diferenčním grafem. U OLR byla provedena korelační analýza a směrodatná odchylka lineární regrese Sy|x byla srovnána s celkovou směrodatnou odchylkou s_a,tot. získanou z kontroly kvality jednotlivých metod.³ Metody s enzymatickým principem stanovení kreatininu Biovendor KREATININ PAP FS, Lachema CREAT E L 204 poskytují velmi dobrou korelaci (OLR, r = 0,993, resp. 0,996). Je vyloučena proporcionální odchylka a mezi metodami je nevýznamný systematický posun, tab. 4, obr. 1. 

Významnější je systematický posun u metody s enzymatickým principem stanovení výrobce Diagnosticum Inc. CREATININE ENZYMATIC ve srovnání s metodou Roche CREP2 [OLR, Sy|x (OLR) = 22,777 >>s_a,tot. (_sa,tot. = 4,6), r = 0,962, PBR, slope = 0,983 (0,956-1,007), intercept = 11,1 (8,4 13,4), alfa = 0,05], tab. 4. Vliv měly rozdíly u některých hodnot kreatininu v oblasti patologie, kdy byly u metody Diagnosticum Inc. CREATININE ENZYMATIC naměřeny vyšší hodnoty než u metod ostatních, tab. 3. Šlo o pacienty s intenzivní péčí. Pravděpodobný je vliv interference během stanovení, který je dán kombinací vlastnosti vzorku a dané metody. U těchto pacientů ale nebyl v léčbě nalezen žádný průnik např. ve shodě léků, i. v. výživy apod. Naměřené hodnoty kreatininu touto metodou pak mají vliv na výpočet odhadu eGFR, tab. 5, 6, 7. 

Metoda Roche CREJ2 s Jaffé principem stanovení kreatininu s kompezací -26 μmol/L má stejně dobrou korelaci vůči metodě Roche CREP2 s enzymatickým principem stanovení jako ostatní enzymatické metody (OLR, r = 0,994), tab. 4. Metoda Lachema CREAT L 500 Jaffé bez kompenzace vykazuje očekávanou proporcionální chybu i systematický posun ve srovnání s metodou Roche CREP2 [OLR, Sy|x (OLR) = 16,789>>s_a,tot. (s_a,tot. = 4,6), r = 0,969, PBR, slope = 0,811 (0,780- 0,840), intercept = 30,2 (26,9-34,3), alfa = 0,05]. Ten je dán pozitivní hodnotou bias (15 % - 25%) Jaffého metody stanovení kreatininu v oblastech koncentrací do 130 μmol/L a lehce negativním bias pro koncentrace nad 300 μmol/L. Problémem je tady nespecifičnost metody Jaffé.¹

MDRD

U srovnání odhadů eGFR podle rovnice MDRD vypočtených z kreatininu naměřeného metodami různých výrobců je zřejmý opět vliv použité metody Lachema CREAT L 500 Jaffé bez kompenzace, kdy MDRD vypočtené z kreatininu stanoveného touto metodou falešně zvyšuje výskyt CKD oproti metodám s enzymatickým principem stanovení, tab. 5, obr. 2.  

Hodnoty MDRD vypočtené z kreatininu naměřeného metodami s enzymatickým principem stanovení Biovendor KREATININ PAP FS a Lachema CREAT E L 204 a metodou Roche CREJ2 s Jaffé principem s kompenzací vykazují nevýznamnou proporcionální odchylku a mírný systematický posun, tab. 5. Je-li použita metoda Diagnosticum Inc. CREATININE ENZYMATIC vykazují vypočtené odhady eGFR podle MDRD horší korelaci, která je dána méně vhodnou metodou stanovení kreatininu, u které se během měření vyskytla výše uvedená interference.

Lund-Malmö, CKD-EPI

U srovnání odhadů eGFR podle rovnice Lund-Malmö ve vazbě na naměřené hodnoty kreatininu enzymatickými metodami různých výrobců nedochází k systematickému posunu a je zaznamenána nevýznamná proporcionální odchylka, tab. 6. U Jaffé stanovení bez kompenzace metodou Lachema CREAT L 500 je opět významný systematický posun včetně proporcionální chyby [PBR, slope = 0,776 (0,738-0,818), intercept = 0,078 (-0,051-0,099)], tab. 6. Podobné srovnávací charakteristiky nalezneme také při srovnání odhadů eGFR podle rovnice CKD-EPI, tab. 7. Z 95 % intervalu spolehlivosti odhadu hodnoty směrnice regresní přímky pak byla zaznamenána vyšší proporcionální odchylka než u hodnocení dat podle rovnice Lund-Malmö, tab. 6 a 7, obr. 3.

Diskuse

Cílem práce bylo provést srovnání šesti rutinních metod pro stanovení kreatininu od různých výrobců a následné srovnání odhadů glomerulární filtrace podle rovnic MDRD, Lund-Malmö a CKD-EPI právě ve vazbě na naměřené hodnoty kreatininu. Z vyhodnocení jednoznačně vyplývá, že metody stanovení kreatininu využívající enzymatického principu dávají srovnatelnější výsledky. A to jak u porovnání samotných hodnot kreatininu, tak následně i výpočtů odhadu glomerulární filtrace.  

Metoda Jaffé Roche CREJ2 s korekcí -26 μmol/L poskytuje rovněž velmi dobré charakteristiky a koreluje s ostatními metodami stanovení kreatininu na enzymatickém principu na rozdíl od metody s Jaffé principem bez kompenzace. Z uvedeného vyplývá, že pokud je využívaná ke stanovení kreatininu metoda na principu Jaffé, je nezbytné zavést její kompenzaci. Během měření byl také zaznamenán případ interference u stanovení kreatininu metodou Diagnosticum Inc., CREATININE ENZYMATIC. Naměřené hodnoty kreatininu pak ovlivnily výpočty odhadů glomerulární filtrace a jejich statistické charakteristiky.  

Rovnice Lund-Malmö i CKD-EPI poskytují k odhadu eGFR srovnatelné hodnoty a je na rozhodnutí laboratoře, kterou z rovnic zvolí. Rovnice MDRD má řadu nevýhod, byla i samotnými autory zpochybněna a měla by být v rutinní praxi nahrazována právě výpočtem podle rovnice CKD-EPI nebo Lund-Malmö. Rovnice Lund-Malmö má určité výhody, např. možnost použití pro dospělé i děti a odvození na evropské populaci.