Východiska

V důsledku rozšiřování indikací antikoagulační léčby a stárnutí populace, které s sebou přináší zejména zvýšený počet pacientů s fibrilací síní (FiS) a s tromboembolickou nemocí (TEN), přibývá i pacientů užívajících antikoagulační terapii. I přes nárůst indikace nových přímých per-orálních antikoagulancií (NOAC) zůstává významná část pacientů léčena pomocí warfarinu (vitamin K antagonista, VKA). Existuje velká interindividuální variabilita účinku warfarinu, daná především polymorfismy genů pro cytochrom P450 2C9 a VKORC1. 

Účinek warfarinu u jednotlivých osob pak kolísá v důsledku interakcí s léky a potravinami nebo působením nefarmakologických mechanismů, ovlivňujících např. rychlost spotřeby koagulačních faktorů. Proto musí být léčba laboratorně monitorována a dávkování warfarinu určováno na základě výsledků PT (vyjádřeného jako INR). Na rozdíl od zjišťování koncentrace jedné látky nebo aktivity jednoho enzymu při běžných vyšetřeních v laboratoři je globálními koagulačními testy (včetně PT) zjišťována souhrnná aktivita systému několika vzájemně provázaných a na sebe navazujících enzymatických reakcí.

Test je prováděn odběrem vzorku venózní krve, což s sebou může nést určitá negativa, jako je špatný stav periferních žil, poměrně dlouhá doba stanovení výsledku s možnou opožděnou reakcí na výsledek a v neposlední řadě je pacient vázán na určité místo odběru krve. Většinu těchto negativ je možno odstranit vyšetřením na POCT (point-of-care testing) přístroji v ordinaci lékaře nebo samotným pacientem s následnou telefonickou či e-mailovou konzultací výsledku s ošetřujícím lékařem (selfmonitoring).  

Na pracovišti Trombotického centra VFN v Praze jsme prováděli srovnání naměřených výsledků PT (Prothrombin Time) a aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time) přístrojem CoaguChek® Pro II firmy Roche s výsledky získanými z certifikovaného analyzátoru, a to u pacientů bez antikoagulační medikace a u warfarinizovaných pacientů. Certifikovaným analyzátorem k porovnání výsledků byl BCS® XP System firmy Siemens (Německo). 

Význam monitoringu pomocí POCT INR

Léčba antikoagulancii na bázi vitamin K antagonistů, jako je warfarin, je vysoce účinná, pokud je koagulační čas (hodnota INR – mezinárodní normalizovaný poměr) udržován v požadovaném terapeutickém rozsahu 2,5 +/- 0,5. Pravidelné a přesné monitorování hodnoty INR je nezbytné z hlediska účinnosti (zabránění tvorbě krevních sraženin) a bezpečnosti (krvácivé komplikace). U antikoagulačně působících léků na bázi vitamin K antagonistů může také docházet k interakci s řadou jiných léků, potravin a chorob. Některá antibiotika například zesilují jeho účinky, což může způsobit krvácení, zatímco vitamin K (obsažený v zelené zelenině) účinnost snižuje. Účinky stejné dávky léku se u různých jedinců liší a mění se i u téhož jedince v průběhu času. Z těchto důvodů je životně důležité monitorovat INR pravidelně a léčba si také vyžaduje spolupráci samotného pacienta k dosažení stability hodnot INR v požadovaném rozmezí. Koagulometr CoaguChek® Pro II slouží ke kvantitativnímu stanovení protrombinového času (PT / hodnoty Quickova testu / INR) a aktivovaného částečného tromboplastinového času (aPTT) s použitím kapilární, žilní nebo arteriální čerstvé plné krve bez přidaných protisrážlivých činidel. Jde o koagulometr pro profesionální použití, určený k provozu jak v ambulancích, tak na nemocničních odděleních, kde usnadňuje měření koagulace a po připojení do systému správy dat i evidenci a sdílení výsledků. Je opatřen čtečkou čárových kódů (pro skenování ID pacienta a operátora) a dotykovým displejem. 

Samotná práce s přístrojem je velmi jednoduchá, stačí koagulometr zapnout, vložit do něj testovací proužek a kódový čip a nanést vzorek krve. Krev se smísí s reagenciemi na testovacím proužku a koagulometr určí hodnotu času srážení. V závislosti na zvolených parametrech testu přístroj zobrazí přibližně po jedné minutě výsledek PT (INR) nebo po několika minutách výsledek aPTT. Po měření koagulometr automaticky uloží výsledky měření do paměti spolu s datem, časem a ID pacienta (pokud je tato funkce povolena). Každá krabička testovacích proužků má vlastní kódový čip, který obsahuje specifické informace o testovacích proužcích příslušné šarže, jako např. datum exspirace a kalibrační údaje. Koagulometr CoaguChek® Pro II je možné prostřednictvím přenosné základní jednotky nebo prostřednictvím bezdrátové komunikace (jen u verze WLAN) připojit k systému správy dat (Data Management System, DMS). Koagulometr CoaguChek® Pro II podporuje výměnu dat pomocí standardu POCT1A. 

Metody 

Princip měření: 
PT 
Proužek CoaguChek® PT Test obsahuje lyofilizovanou reagencii. Reakční složky této reagencie tvoří tromboplastin a peptidový substrát. Tromboplastin po nanesení vzorku aktivuje koagulaci, která vede ke vzniku trombinu. V tomto okamžiku začne koagulometr měřit čas. Enzym trombin štěpí peptidový substrát a generuje přitom elektrochemický signál. V závislosti na době, která uplyne do jeho prvního objevení, je pak tento signál pomocí algoritmu převeden na obvyklé jednotky koagulace (INR, % Quick, sekundy) a přístroj zobrazí výsledek.

Parametr: PT 
mezinárodní normalizovaný poměr (INR) 
kombinace INR/sekundy 
kombinace INR/% Quick 

aPTT 
Elektrochemické měření aktivovaného částečného tromboplastinového času po aktivaci krevní koagulace s celitem. Testovací proužek CoaguChek® aPTT Test má testovací oblast obsahující reagencie (celit jako aktivátor, definovanou směs fosfolipidů, sypký materiál, stabilizátory, konzervans a aditiva) pro stanovení aPTT. Při aplikaci krve se reagencie rozpustí a proběhne elektrochemická reakce, která se převede do hodnoty času srážení. Hodnota času srážení plazmy se zobrazí na displeji přístroje v sekundách. 
Parametr: aPTT/sekundy   
CoaguChek® Pro II je možné prostřednictvím přenosné základní jednotky Base Unit nebo prostřednictvím bezdrátové komunikace (u verze WLAN) připojit k systému správy dat (Data Management System, DMS) a přenášet všechny výsledky do LIS/NIS. Koagulometr CoaguChek® Pro II podporuje výměnu dat pomocí standardu POCT1A. 

Výsledky

Na pracovišti Trombotického centra jsme prováděli srovnání naměřených výsledků PT (Prothrombin Time) a aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time) přístrojem CoaguChek® Pro II s výsledky získanými z certifikovaného analyzátoru, a to u pacientů bez antikoagulační medikace a u warfarinizovaných pacientů. Certifikovaným analyzátorem k porovnání výsledků byl BCS® XP System firmy Siemens (Německo). U zkoumaného vzorku pacientů byl proveden „Studentův t-test“, kterým jsme stanovili p-value, vztaženou  
k jednotlivým testovaným souborům (parametry INR a aPTT u pacientů, kteří užívali warfarin, a u pacientů, kteří byli bez antikoagulační léčby). Výsledné hodnoty tohoto testu uvedeny v tabulce 1. Grafy 1–4 zobrazují rozdílové hodnoty daného parametru měřeného v laboratoři a na CoaguCheku® Pro II, vztaženého ke stejnému odběru daného pacienta. 

V každém grafu je zvýrazněna střední hodnota a dvojnásobek směrodatné odchylky (MEAN a 2*STD). Podrobnější statistické vyhodnocení je uvedeno v tabulce 2 (MEAN, MEDIAN, STD). V rámci dalšího porovnání byla provedena korelace mezi daty z laboratoře a CoaguChekem® Pro II. Výsledky jednotlivých korelací jsou uvedeny v tabulce 3. Z hodnot uvedených v tabulce 1 a tabulce 3 je patrné, že lepší shoda je pacientů, kteří užívali warfarin. Ovšem u těchto pacientů je zase větší odchylka střední hodnoty rozdílu. To můžeme vidět na grafu 2 a grafu 4.

Závěr

Z hlediska současné péče o warfarinizované nemocné v ambulantním sledování nebo domácí léčbě je velmi významné zavedení možnosti využití rychlé diagnostiky (POCT – point-of-care testing), kdy se díky přístroji CoaguChek® Pro II firmy Roche dá rychle z kapilární krve změřit hodnota INR/aPTT. Protože se jedná  
o modifikaci metody užívané v koagulační laboratoři, je nutno si uvědomit, že se výsledky mohou lišit. Pak je třeba zohlednit stupně odlišnosti, a provádí-li se souběžně kontrola oběma způsoby, musí se dávkování přizpůsobovat v závislosti na stupni rozdílu. Vyhodnocením dat z našeho souboru sledovaných pacientů bylo patrné, že u hodnot INR i aPTT byla větší výsledková shoda u pacientů, kteří užívali warfarin.  

Práce byla podpořena projektem RVO-VFN64165. 

Použitá literatura k dispozici u autora textu.