article main title
Srovnání naměřených výsledků INR a aPTT přístrojem CoaguChek® Pro II
doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc. 1 , Bc. Petra Linhartová 2 , Ing. Martin Ševčík 2
1) Trombotické centrum, VFN, 1. LF UK, Karlovo nám. 32, Praha 2, www.vfn.cz
2) Trombotické centrum, ÚLBLD, VFN a 1. LF UK, Praha

Východiska

V důsledku rozšiřování indikací antikoagulační léčby a stárnutí populace, které s sebou přináší zejména zvýšený počet pacientů s fibrilací síní (FiS) a s tromboembolickou nemocí (TEN), přibývá i pacientů užívajících antikoagulační terapii. I přes nárůst indikace nových přímých per-orálních antikoagulancií (NOAC) zůstává významná část pacientů léčena pomocí warfarinu (vitamin K antagonista, VKA). Existuje velká interindividuální variabilita účinku warfarinu, daná především polymorfismy genů pro cytochrom P450 2C9 a VKORC1. 

Účinek warfarinu u jednotlivých osob pak kolísá v důsledku interakcí s léky a potravinami nebo působením nefarmakologických mechanismů, ovlivňujících např. rychlost spotřeby koagulačních faktorů. Proto musí být léčba laboratorně monitorována a dávkování warfarinu určováno na základě výsledků PT (vyjádřeného jako INR). Na rozdíl od zjišťování koncentrace jedné látky nebo aktivity jednoho enzymu při běžných vyšetřeních v laboratoři je globálními koagulačními testy (včetně PT) zjišťována souhrnná aktivita systému několika vzájemně provázaných a na sebe navazujících enzymatických reakcí.

Test je prováděn odběrem vzorku venózní krve, což s sebou může nést určitá negativa, jako je špatný stav periferních žil, poměrně dlouhá doba stanovení výsledku s možnou opožděnou reakcí na výsledek a v neposlední řadě je pacient vázán na určité místo odběru krve. Většinu těchto negativ je možno odstranit vyšetřením na POCT (point-of-care testing) přístroji v ordinaci lékaře nebo samotným pacientem s následnou telefonickou či e-mailovou konzultací výsledku s ošetřujícím lékařem (selfmonitoring).  

Na pracovišti Trombotického centra VFN v Praze jsme prováděli srovnání naměřených výsledků PT (Prothrombin Time) a aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time) přístrojem CoaguChek® Pro II firmy Roche s výsledky získanými z certifikovaného analyzátoru, a to u pacientů bez antikoagulační medikace a u warfarinizovaných pacientů. Certifikovaným analyzátorem k porovnání výsledků byl BCS® XP System firmy Siemens (Německo). 

Význam monitoringu pomocí POCT INR

Léčba antikoagulancii na bázi vitamin K antagonistů, jako je warfarin, je vysoce účinná, pokud je koagulační čas (hodnota INR – mezinárodní normalizovaný poměr) udržován v požadovaném terapeutickém rozsahu 2,5 +/- 0,5. Pravidelné a přesné monitorování hodnoty INR je nezbytné z hlediska účinnosti (zabránění tvorbě krevních sraženin) a bezpečnosti (krvácivé komplikace). U antikoagulačně působících léků na bázi vitamin K antagonistů může také docházet k interakci s řadou jiných léků, potravin a chorob. Některá antibiotika například zesilují jeho účinky, což může způsobit krvácení, zatímco vitamin K (obsažený v zelené zelenině) účinnost snižuje. Účinky stejné dávky léku se u různých jedinců liší a mění se i u téhož jedince v průběhu času. Z těchto důvodů je životně důležité monitorovat INR pravidelně a léčba si také vyžaduje spolupráci samotného pacienta k dosažení stability hodnot INR v požadovaném rozmezí. Koagulometr CoaguChek® Pro II slouží ke kvantitativnímu stanovení protrombinového času (PT / hodnoty Quickova testu / INR) a aktivovaného částečného tromboplastinového času (aPTT) s použitím kapilární, žilní nebo arteriální čerstvé plné krve bez přidaných protisrážlivých činidel. Jde o koagulometr pro profesionální použití, určený k provozu jak v ambulancích, tak na nemocničních odděleních, kde usnadňuje měření koagulace a po připojení do systému správy dat i evidenci a sdílení výsledků. Je opatřen čtečkou čárových kódů (pro skenování ID pacienta a operátora) a dotykovým displejem. 

Samotná práce s přístrojem je velmi jednoduchá, stačí koagulometr zapnout, vložit do něj testovací proužek a kódový čip a nanést vzorek krve. Krev se smísí s reagenciemi na testovacím proužku a koagulometr určí hodnotu času srážení. V závislosti na zvolených parametrech testu přístroj zobrazí přibližně po jedné minutě výsledek PT (INR) nebo po několika minutách výsledek aPTT. Po měření koagulometr automaticky uloží výsledky měření do paměti spolu s datem, časem a ID pacienta (pokud je tato funkce povolena). Každá krabička testovacích proužků má vlastní kódový čip, který obsahuje specifické informace o testovacích proužcích příslušné šarže, jako např. datum exspirace a kalibrační údaje. Koagulometr CoaguChek® Pro II je možné prostřednictvím přenosné základní jednotky nebo prostřednictvím bezdrátové komunikace (jen u verze WLAN) připojit k systému správy dat (Data Management System, DMS). Koagulometr CoaguChek® Pro II podporuje výměnu dat pomocí standardu POCT1A. 

Metody 

Graf 1
Graf 2

Princip měření: 
PT 
Proužek CoaguChek® PT Test obsahuje lyofilizovanou reagencii. Reakční složky této reagencie tvoří tromboplastin a peptidový substrát. Tromboplastin po nanesení vzorku aktivuje koagulaci, která vede ke vzniku trombinu. V tomto okamžiku začne koagulometr měřit čas. Enzym trombin štěpí peptidový substrát a generuje přitom elektrochemický signál. V závislosti na době, která uplyne do jeho prvního objevení, je pak tento signál pomocí algoritmu převeden na obvyklé jednotky koagulace (INR, % Quick, sekundy) a přístroj zobrazí výsledek.

Parametr: PT 
mezinárodní normalizovaný poměr (INR) 
kombinace INR/sekundy 
kombinace INR/% Quick 

aPTT 
Elektrochemické měření aktivovaného částečného tromboplastinového času po aktivaci krevní koagulace s celitem. Testovací proužek CoaguChek® aPTT Test má testovací oblast obsahující reagencie (celit jako aktivátor, definovanou směs fosfolipidů, sypký materiál, stabilizátory, konzervans a aditiva) pro stanovení aPTT. Při aplikaci krve se reagencie rozpustí a proběhne elektrochemická reakce, která se převede do hodnoty času srážení. Hodnota času srážení plazmy se zobrazí na displeji přístroje v sekundách. 
Parametr: aPTT/sekundy   
CoaguChek® Pro II je možné prostřednictvím přenosné základní jednotky Base Unit nebo prostřednictvím bezdrátové komunikace (u verze WLAN) připojit k systému správy dat (Data Management System, DMS) a přenášet všechny výsledky do LIS/NIS. Koagulometr CoaguChek® Pro II podporuje výměnu dat pomocí standardu POCT1A. 

Graf 3
Graf 4

Výsledky

Tab. 1: Výsledky T-testu
Tab. 2: Statistické vyhodnocení

Na pracovišti Trombotického centra jsme prováděli srovnání naměřených výsledků PT (Prothrombin Time) a aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time) přístrojem CoaguChek® Pro II s výsledky získanými z certifikovaného analyzátoru, a to u pacientů bez antikoagulační medikace a u warfarinizovaných pacientů. Certifikovaným analyzátorem k porovnání výsledků byl BCS® XP System firmy Siemens (Německo). U zkoumaného vzorku pacientů byl proveden „Studentův t-test“, kterým jsme stanovili p-value, vztaženou  
k jednotlivým testovaným souborům (parametry INR a aPTT u pacientů, kteří užívali warfarin, a u pacientů, kteří byli bez antikoagulační léčby). Výsledné hodnoty tohoto testu uvedeny v tabulce 1. Grafy 1–4 zobrazují rozdílové hodnoty daného parametru měřeného v laboratoři a na CoaguCheku® Pro II, vztaženého ke stejnému odběru daného pacienta. 

V každém grafu je zvýrazněna střední hodnota a dvojnásobek směrodatné odchylky (MEAN a 2*STD). Podrobnější statistické vyhodnocení je uvedeno v tabulce 2 (MEAN, MEDIAN, STD). V rámci dalšího porovnání byla provedena korelace mezi daty z laboratoře a CoaguChekem® Pro II. Výsledky jednotlivých korelací jsou uvedeny v tabulce 3. Z hodnot uvedených v tabulce 1 a tabulce 3 je patrné, že lepší shoda je pacientů, kteří užívali warfarin. Ovšem u těchto pacientů je zase větší odchylka střední hodnoty rozdílu. To můžeme vidět na grafu 2 a grafu 4.

Tab. 3: Korelace mezi CoaguChek® PRO II a laboratoří 

Závěr

Z hlediska současné péče o warfarinizované nemocné v ambulantním sledování nebo domácí léčbě je velmi významné zavedení možnosti využití rychlé diagnostiky (POCT – point-of-care testing), kdy se díky přístroji CoaguChek® Pro II firmy Roche dá rychle z kapilární krve změřit hodnota INR/aPTT. Protože se jedná  
o modifikaci metody užívané v koagulační laboratoři, je nutno si uvědomit, že se výsledky mohou lišit. Pak je třeba zohlednit stupně odlišnosti, a provádí-li se souběžně kontrola oběma způsoby, musí se dávkování přizpůsobovat v závislosti na stupni rozdílu. Vyhodnocením dat z našeho souboru sledovaných pacientů bylo patrné, že u hodnot INR i aPTT byla větší výsledková shoda u pacientů, kteří užívali warfarin.  

Práce byla podpořena projektem RVO-VFN64165. 

Použitá literatura k dispozici u autora textu. 

doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.

doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.


Je vedoucím pracoviště Trombotického centra Všeobecné fakultní nemocnice, 1. lékařské fakulty, Univerzity Karlovy.

Bc. Petra Linhartová

Bc. Petra Linhartová


Ing. Martin Ševčík

Ing. Martin Ševčík


Vyhledáváte ve všech kategoriích
Diagnostický obor
Analýza moči Centrální laboratoř Digitální diagnostika Hemostáza a koagulace IT řešení a konzultační služby Klinická chemie a imunochemie Molekulární diagnostika POCT Řešení pro centrální laboratoře Sebetestování Sekvenování Tkáňová diagnostika
Klinický obor
Dietologie Endokrinologie Genetika Geriatrie Gynekologie Hematologie Hepatologie Histologie Infekční onemocnění Intenzivní péče Kardiologie Klinická biochemie Neonatologie Neurologie Onkologie Patologie Perinatologie Personalizovaná medicína Porodnictví Prevence Primární péče Transfuziologie Transplantologie

Diagnostický obor
Analýza moči Centrální laboratoř Digitální diagnostika Hemostáza a koagulace IT řešení a konzultační služby Klinická chemie a imunochemie Molekulární diagnostika POCT Řešení pro centrální laboratoře Sebetestování Sekvenování Tkáňová diagnostika
Klinický obor
Dietologie Endokrinologie Genetika Geriatrie Gynekologie Hematologie Hepatologie Histologie Infekční onemocnění Intenzivní péče Kardiologie Klinická biochemie Neonatologie Neurologie Onkologie Patologie Perinatologie Personalizovaná medicína Porodnictví Prevence Primární péče Transfuziologie Transplantologie

Nebyly nalezeny žádné články.
Zadejte hledaná slova a/nebo zvolte kategorii, která vás zajímá.