Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu (preterm prelabor rupture of membranes; PPROM) je definovaný jako porušení plodových obalů s odtokem plodové vody před 37. týdnem těhotenství, předcházející nástupu pravidelné děložní činnosti. 1,2 Někteří autoři však k potvrzení diagnózy PPROM požadují nejméně hodinový interval (tzv. latenci) mezi odtokem plodové vody a nástupem děložní činnosti. 3,4 PPROM je zodpovědný zhruba za 30–40 % všech předčasných porodů a komplikuje celkem 2–4 % všech těhotenství. 1,2,5 Největší počet případů tvoří PPROM mezi 34. a 37. týdnem těhotenství (tzv. pozdní PPROM). 6
Patofyziologie PPROM je multifaktoriální. 1,2 Za možné mechanismy spjaté s rozvojem PPROM jsou považovány: infekce v choriodeciduálním prostoru, mikroby indukovaný intraamniální zánět, snížení obsahu kolagenu v plodových obalech, lokalizovaný defekt plodových obalů, nadměrné rozpětí plodových obalů a senescence či apoptóza buněk plodových obalů. 1,2,7,8,9 Také byla popsána řada rizikových faktorů ze stran matky, dělohy, placenty a plodu. Mezi nejčastější mateřské faktory patří: PPROM v minulém těhotenství, krvácení v průběhu těhotenství, chronická terapie kortikosteroidy, onemocnění pojivové tkáně, předčasný porod v minulé graviditě, kouření, abusus kokainu, nízký body mass index a nízký socioekonomický status matky. 1,10 Ze strany dělohy a placenty to jsou: anomálie dělohy, abrupce placenty, cervikální insuficience, konizace, nadměrná distenze dělohy, mikroby indukovaný intraamniální zánět a fetální růstová restrikce. 7,11 Ze strany plodu je to jen jeden, nicméně důležitý rizikový faktor – vícečetné těhotenství. 7
Zánětlivé či mikrobiální komplikace PPROM
PPROM je poměrně často komplikován přítomností mikroorganismů a/nebo zánětu v plodové vodě (intraamniální zánět). 6 Tyto situace komplikují zhruba 30–35 % všech PPROM. 6 Prevalence těchto komplikací je vyšší u PPROM v nižších gestačních týdnech.6 Dominujícími mikroorganismy v plodové vodě jsou genitální mykoplazmata, zejména Ureaplasma parvum a Ureaplasma urealyticum. 6,12
Intraamniální zánět je charakterizován zvýšenou hladinou inflamatorních mediátorů v plodové vodě. Intraamniální zánět může být vyvolán mikroorganismy v plodové vodě (intraamniální infekce) či endogenními látkami uvolněnými z plodových obalů a placenty do plodové vody (sterilní zánět). 13 V klinické praxi se k diagnostice intraamniálního zánětu používá vyšetření vzorku plodové vody odebraného transabdominálně či vaginálně. Klasické ukazatele intraamniálního zánětu jsou hladiny bílých krvinek, glukózy a laktátu v plodové vodě. 14 Nadřazené těmto klasickým ukazatelům je stanovení hladiny interleukinu (IL)-6. 14 Diskriminační hladina IL-6 v plodové vodě, stanovená pomocí ELISA za účelem identifikace intraamniálního zánětu, je 2 600 pg/ml. 15 Stanovení hladiny IL-6 v plodové vodě pomocí ELISA není z klinického pohledu příliš přínosné, neboť klinik potřebuje znát výsledek hladiny IL-6 v řádu maximálně hodin. Proto se ke stanovení hladiny IL-6 v plodové vodě také používá bedside test na principu imunochromatografie, kdy se výsledky kvantifikují pomocí snímače Milenia POCScan. Při použití této metody je diskriminační hodnota IL-6 pro stanovení intraamniálního zánětu 745 pg/ml. 16 Pro rychlé stanovení hladiny IL-6 v plodové vodě je také možné použít elektrochemiluminiscenční imunostanovení „ECLIA“ na analyzátorech Elecsys® a cobas e. V tomto případě stanovení trvá jen 18 minut. Diskriminační hodnota pro stanovení intraamniálního zánětu při použití této metody je 3 000 pg/ml.
Diagnostika PPROM
PPROM je víceméně diagnóza klinická. Zlatým standardem pro diagnózu PPROM, kterým je rozpoznáno více než 90 % všech případů, je anamnestický údaj o odtoku plodové vody, který je potvrzen průkazem odtoku plodové vody z hrdla či její přítomností v zadní klenbě poševní při vyšetření v zrcadlech. 2,17 Lze však použít i jiné testy, jako Temešváryho test (založený na změně pH v pochvě), nebo specifické testy detekující přítomnost buď insulin like growth-binding proteinu-1 (Actim -PROMTM test), či placentárního alfa-mikroglobulinu-1 (Amnisure® test). 1,18 Snížené množství plodové vody při ultrazvukovém vyšetření nemůže samo potvrdit diagnózu PPROM, může však v některých případech přispět ke stanovení diagnózy. 2 Temešváryho test má senzitivitu 90 % a falešnou pozitivitu 17 % (při kontaminaci močí, krví či spermatem). 19 Přestože specifické testy pro detekci PPROM (Actim-PROMTM test či Amnisure® test) mají velmi vysokou senzitivitu a specificitu pro detekci PPROM, je nutné pozitivitu těchto testů v některých případech velmi obezřetně interpretovat (např. v situaci, kdy je dostatečné množství plodové vody při ultrazvukovém vyšetření a klinický průkaz odtoku plodové PPROM je negativní). Tyto testy totiž citlivě detekují jak přítomnost plodové vody, tak aktivaci neporušených plodových obalů (také proto jsou v mírných modifikacích používány u pacientek se symptomy předčasného porodu k predikci rizika porodu do 7 dnů). 20 V nejasných případech je tedy lepší nepovažovat pozitivitu těchto testů jako průkaz PPROM a raději vyčkat na jasný klinický průkaz odtoku plodové vody.
Management PPROM
Pacientky s PPROM lze sledovat a léčit za hospitalizace, ale i ambulantně.
Dostupné studie, které srovnávají perinatální a neonatální výsledky mezi těmito různými přístupy k PPROM, jsou kontroverzní. 21,22,23 V našich podmínkách však pacientky s PPROM mají být vždy hospitalizovány, dle gestačního stáří v perinatologickém či intermediárním centru intenzivní péče.
Při rozvaze o managementu PPROM je nejprve nutno vyloučit přítomnost klinické chorioamnionitidy (horečka matky nad 37,5 °C a přítomnost nejméně dvou z následujících příznaků: tachykardie matky > 100 úderů za minutu, tachykardie plodu > 160 úderů za minutu, hnisavý vaginální fluor, citlivost dělohy, bolesti břicha a leukocytóza > 15 tisíc/mm3), závažné krvácení (PPROM je často spojen s abrupcí placenty či subchoriálním hematomem) a známky hypoxie plodu/ů. Nález klinické chorioamnionitidy je sice v okamžiku přijetí pacientky s PPROM relativně vzácný, může se však rozvinout v průběhu latence. Těhotenství s PPROM komplikované některou z výše uvedených situací by mělo být co nejdříve vedeno ke svému ukončení, a to způsobem adekvátním aktuální porodnické situaci.
Mateřská leukocytóza a stanovení hladin C-reaktivního proteinu v mateřském séru mají nízkou senzitivitu a specificitu pro predikci jak klinické chorioamnionitidy, tak subklinických infekčních a zánětlivých komplikací (histologická chorioamnionitida, intraamniální zánět). 24 Dostupná literární data nepodporují přínos těchto vyšetření. 25,26 Nicméně z klinické praxe víme, že longitudinální sledování těchto ukazatelů jistou vypovídající hodnotu má. Náhlý a prudký vzestup leukocytózy se současnou tachykardií matky, při negativních hodnotách C-reaktivního proteinu, často předchází rozvoji závažné klinické chorioamnionitidy způsobené Escherichia coli. Rozvoji klinické chorioamnionitidy velmi často předchází také náhlý vzestup hladin C-reaktivního proteinu v mateřském séru. Nicméně izolovaná hodnota hladin leukocytů či C-reaktivního proteinu má velmi omezený diagnostický přínos v rozpoznání klinické chorioamnionitidy či subklinických infekčních a zánětlivých komplikací. 25,26,27
Přítomnost fetální tachykardie predikuje 20–40 % případů klinické chorioamnionitidy s falešnou pozitivitou kolem 3 %. 28,29 Kardiotokografie je proto užitečná v diagnostice fetální tachykardie, která může představovat pozdní známku klinické chorioamnionitidy. U pacientek s PPROM je doporučováno vyšetření teploty a pulzů matky, jakož i auskultace ozev plodu à 4–8 hodin. 24,30,31
U pacientek s PPROM by měl být proveden odběr materiálu ke stanovení vagino-rektální kolonizace beta-hemolytickým streptokokem. Pokud je prokázána pozitivita na beta-hemolytického streptokoka, mělo by být postupováno v souladu s doporučeným postupem zabývajícím se touto problematikou.
Následně by pozornost měla být zaměřena na gestační stáří, ve kterém k PPROM došlo. Před dokončeným 34. týdnem těhotenství je jednoznačně preferovaným postupem expektace (tzv. konzervativní management). 2 Tento postup je superiorní aktivnímu postupu (tj. vyvolání porodu či ukončení elektivním císařským řezem po dokončení indukce plicní zralosti) zejména ze dvou důvodů: i) riziko přítomnosti mikroby indukovaného či sterilního zánětu pod 34. týdnem je zhruba 35%, tudíž většina PPROM je bez těchto komplikací; ii) riziko závažných forem krátkodobé neonatální morbidity (novorozenecké úmrtí, respirační morbidita, intraventrikulární krvácení a jiné), s výjimkou časné novorozenecké sepse, klesá se stoupajícím gestačním stářím. 6,32
Problematika managementu PPROM po dokončeném 34. týdnu těhotenství je téma stále kontroverzní, neboť neexistuje jasný konsenzus. Na jedné straně stojí riziko, sice malé, časné novorozenecké sepse, na straně druhé ne zcela zanedbatelné riziko respirační morbidity. 33,34
Práce holandských autorů ukázaly, že aktivní management nesnižuje riziko rozvoje časné novorozenecké sepse a nezlepšuje perinatální výsledky u PPROM po dokončeném 34. týdnu těhotenství. 33,35 Přestože aktivní management nezlepšoval krátkodobé novorozenecké výsledky, byl spojen s nižším výskytem neurologických obtíží u dětí ve věku 2 let, ve srovnání s konzervativním managementem. 36 V chování dětí žádný rozdíl mezi aktivním a konzervativním managementem nebyl. 36 Recentní australská práce navíc ukázala, že konzervativní management u PPROM po dokončeném 34. týdnu těhotenství vedl ke snížení rizika respirační morbidity a nutnosti ventilační podpory u novorozenců, byl však spojen se zvýšeným rizikem mateřských komplikací – s poporodním krvácením, horečkou během porodu, poporodním podáním antibiotik a s delším pobytem v nemocnici. Na druhou stranu byl však konzervativní management spojen s nižší frekvencí císařských řezů. Incidence časné novorozenecké sepse byla v obou skupinách srovnatelná. 37
Recentní práce ukazují, že neonatální výsledky jsou lepší, je-li management PPROM individualizován na podkladě informací o přítomnosti či absenci zánětlivých a infekčních komplikací v amniální dutině. 38,39 Přítomnost intraamniálního zánětu je spojena s intenzivnější fetální zánětlivou odpovědí a vyšší incidencí syndromu zánětlivé odpovědi plodu. Při konzervativním managementu je expozice plodů tomuto hostilnímu prostředí delší. Proto tito novorozenci mají horší neonatální morbiditu než novorozenci z těhotenství, která jsou při potvrzení infekčních a zánětlivých intraamniálních komplikací vedena aktivně. 40 V případě individuálního managementu pacientek s PPROM je nutné provedení transabdominálního či vaginálního odběru vzorku plodové vody. V transabdominálně odebraném vzorku plodové vody je možno stanovit přítomnost mikroorganismů v plodové vodě kultivačními či nekultivačními technikami, jakož i přítomnost intraamniálního zánětu stanovením IL-6 v plodové vodě. 6 Z vaginálně odebraného vzorku plodové vody je možné stanovit riziko přítomnosti intraamniálního zánětu stanovením IL-6 v odebrané tekutině. 41
Kortikosteroidy u PPROM
Velká metaanalýza čítající patnáct randomizovaných kontrolovaných studií, jež zahrnovala více než 1 400 žen s PPROM, ukázala, že podání kortikosteroidů redukuje riziko syndromu dechové tísně novorozence, intraventrikulárního krvácení, nekrotizující enterokolitidy a riziko neonatálního úmrtí. Na druhé straně nebylo zvýšené riziko vzniku infekce matky či novorozence. 42 Podání kortikosteroidů se řídí doporučeným postupem o jejich podání k indukci plicní zralosti.
Antibiotika u PPROM
Antibiotika je vhodné podat všem ženám s PPROM. Podání antibiotik u PPROM prodlužuje latenci, snižuje potřebu podání surfaktantu nezralému novorozenci, snižuje riziko vzniku bronchopulmonální dysplazie, redukuje výskyt sonografických abnormalit na mozku novorozence před jeho propuštěním, snižuje počty pozitivních kultivačních nálezů v krvi novorozence a také redukuje frekvenci výskytu histologické chorioamnionitidy. 43 Vzhledem k tomu, že genitální mykoplazmata jsou nejčastějšími bakteriemi nalézanými v plodové vodě u PPROM, je erytromycin optimálním antibiotikem pro PPROM. 44 V současné době však v České republice erytromycin pro intravenózní podání není dostupný. Za této situace je možné použít u PPROM stejná antibiotika, která používáme na GBS profylaxi. Druhou alternativou je podání antibiotik primárně cílených na genitální mykoplazmata, neboť jsou přítomna v plodové vodě zhruba u jedné třetiny pacientek s PPROM. 6
V tomto případě preferujeme claritromycin (Klacid), protože genitální mykoplazmata jsou v současné době často rezistentní na azitromycin.
Tokolýza u PPROM
Dostupné studie nepotvrzují benefit podání terapeutické tokolýzy. Její podání nevede k signifikantnímu prodloužení těhotenství a nesnižuje neonatální mortalitu a morbiditu. 45,46,47,48 Podání profylaktické tokolýzy také neprodloužilo latenci (alespoň na 10 dnů) ve srovnání s ženami, které tuto tokolýzu nedostaly. 49,50
Vedení porodu u pacientek s PPROM
Vedení porodu závisí na aktuálních porodnických podmínkách. Obecně lze konstatovat, že je-li plod v poloze podélné hlavičkou a nejsou-li přítomny jiné porodnické kontraindikace ke spontánnímu vedení porodu, je možno vést porod spontánně bez ohledu na gestační stáří. Při poloze plodu koncem pánevním je od dokončeného 28. týdne těhotenství preferován porod císařským řezem, neboť je spojen s nižší neonatální morbiditou a mortalitou. 51
Cerkláž a PPROM
Pokud dojde u žen s naloženým cerklážovým stehem k PPROM, je vhodné steh odstranit. Není totiž dostatek důkazů
o tom, že by ponechání stehu in situ po odtoku plodové vody bylo spojeno se zlepšením perinatologických či neonatálních výsledků. 52
Práce Giraldo-Isaza a kol. sice potvrdila, že ponechání cerklážového stehu in situ více než 24 hodin po odtoku plodové vody prodloužilo těhotenství více než o 48 hodin, ale také ukázala, že se zvýšilo riziko rozvoje klinické chorioamnionitidy a úmrtí novorozence na časnou novorozeneckou sepsi. 53 Galyean a kol. nenašel mezi skupinami žen s ponechaným a odstraněným cerklážovým stehem po PPROM rozdíl v prodloužení latence, výskytu infekce a v neonatálních výsledcích. Nicméně pokud byl steh neodkladně odstraněn po odtoku plodové vody, byl zde trend ke snížení infekční morbidity.54
Prevence a predikce PPROM
V současné době PPROM představuje těhotenskou patologii, která není preventabilní a prediktabilní. Nicméně recentní práce provedená na tkáňových modelech z plodových obalů naznačují, že progesteron či 17-alfa hydroxyprogesteron kaproát mohou působit preventivně proti zeslabení plodových obalů a jejich následné ruptuře. 55
PPROM a další gravidita
PPROM je spojen se zvýšeným rizikem rozvoje komplikací v následném jednočetném těhotenství (opakování PPROM, preeklampsie, těhotenstvím indukovaná hypertenze, operační vaginální porod, císařský řez, nutnost příjmu novorozence na novorozeneckou jednotku intenzivní péče).56 Nicméně PPROM neredukuje šanci na další těhotenství. 56