V článku prezentujeme vlastní zkušenosti s kontrolou dynamiky laboratorní hodnoty NT-proBNP u pacientů se srdečním selháním, užívajících současnou nejmodernější farmakologickou léčbu, včetně kombinace sacubitril/valsartan. Cílem bylo dosáhnout pomocí vyladění optimální farmakologické léčby co nejvyššího poklesu původně vysokých hodnot NT-proBNP. Tento parametr byl nejen klíčovým laboratorním markerem pro nasazení kombinace sacubitril/valsartan, ale i vodítkem pro titraci dávek léků na srdeční selhání.

Úvod

Optimální léčba pacienta se srdečním selháním je dnes výzvou jak pro lékaře, tak i pacienta. Neboť v současné době máme velmi účinné instrumentální i farmakologické prostředky, jak výrazně pozitivně ovlivnit prognózu pacienta a často pacienta téměř vyléčit. Optimální farmakologická léčba srdečního selhání je snadno uchopitelná ve spolupráci praktiků, internistů a kardiologů. V posledních letech i diabetologů, protože mozaiku léčby v současnosti doplňuje i indikace gliflozinů, dokonce i u pacientů-nediabetiků se srdečním selháním. S přibývajícími počty pacientů se srdečním selháním a dnes i složitou a nepřehlednou COVID-19 epidemiologickou situací je nastavení optimální farmakologické léčby u pacienta se srdečním selháním v ambulanci více než aktuální. Dle přicházejících vln epidemie se opakuje nedostatek volných lůžek v nemocnicích, a tak jednoduchý a dostupný laboratorní parametr NT-proBNP může být významným pomocníkem. Na úvodním obrázku připomínám v angličtině jednoduchý a výmluvný komentář ke známé studii „GUIDE-IT“ od Dr. M. Felkera o výlučné roli NT-proBNP, jakožto laboratorního markeru při kontrolách pacientů s různými formami a intenzitami srdečního selhání.¹ (obr. 1)

iž od roku 1957 máme možnost léčit pacienty klasickými léky (diuretika, ivabradin, betablokátory, blokátory na různých úrovních renin-angiotensin-aldosteronového systému) a novějšími, jako jsou sacubitril/valsartan a glifloziny. Proto jsme se v naší kardiologické ambulanci zaměřili na retrospektivní zhodnocení souboru pacientů na této komplexní moderní farmakologické léčbě s cílem stanovit dynamiku NT-proBNP a další parametry jako mortalitu, nežádoucí účinky a počty hospitalizací pro srdeční selhání. Jak je vidět dle komentáře výše zmíněné studie GUIDE-IT, může být v klinické praxi zajímavý právě určitý zpětný pohled na korelaci efektivity nasazené léčby dle míry poklesu hladin NT-proBNP. Zvláště když víme, že příznivá prognóza pacienta koreluje s jeho časným, trvalým a co nejnižším poklesem hladin NT-proBNP.

Vlastní sdělení

V roce 2018 jsme retrospektivně zhodnotili prvních 78 pacientů, u kterých jsme nasadili v té době nejúčinnější farmakologickou léčbu na srdeční selhání, včetně kombinace sacubitril/valsartan. Vzhledem k tomu, že tato léčba snižuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu a významně i počet hospitalizací, je v dnešní době z důvodu omezené dostupnosti kapacity lůžek (díky vytěžování COVID pozitivními pacienty), jak již bylo zmíněno výše, tento postup více než aktuální. Provedli jsme tedy jednoroční jednoduchou retrospektivní studii pacientů s ejekční frakcí pod 35 % léčených farmakologicky včetně kombinace sacubitril/valsartan od listopadu 2017 do listopadu 2018. Tuto léčbu jsme nasadili za prvé u všech symptomatických pacientů se srdečním selháním léčených doposud ACE inhibitory nebo AT blokátory a za druhé u těch oligosymptomatických, ale s mírně zvýšenou hodnotou NT-proBNP nad 400 μg/ml. Zajímal nás další osud těchto pacientů právě v kontextu s dynamikou NT-proBNP, kterou jsme kontrolovali za 1,5 měsíce, do 3 měsíců, u některých za 6 měsíců a u všech do 12 měsíců od zahájení léčby. Průměrný věk našich pacientů byl 70,4 let, tedy o něco vyšší než v multicentrických studiích se sacubitril/valsartanem. Ve studii PARADIGM-HF byl průměrný věk necelých 64 let, náš soubor byl v průměru o 6 let starší. V našem souboru pacientů bylo 29 % žen, průměrná ejekční frakce levé komory byla 33 %, podíl pacientů s ischemickou kardiomyopatií byl 37 %.

Průměrný systolický tlak při první kontrole byl 134,5 mmHg. 97 % pacientů mělo diuretikum, 64 % pacientů ACE inhibitor, 36 % AT blokátor, BIV (biventrikulární stimulaci) a ACD mělo 5 % pacientů. Zajímavá byla průměrná vstupní hodnota NT-proBNP u našich pacientů – 2720 pg/ml, ve srovnání s průměrnými vstupními hodnotami NT-proBNP ve studii PARADIGM-HF, kde ve větvi s kombinací sacubitril/valsartan dosahovaly 1631 pg/ml a ve větvi s enalaprilem 1594 pg/ml. Naši pacienti, což odpovídá také běžné reálné praxi, byli v průměru o 6 let starší a měli v průměru vyšší hodnoty NT-proBNP, část jich byla asi i více kardiálně nemocná. U části našich pacientů jsme se snažili tuto moderní léčbu nasadit časně při již jen lehce zvýšených hodnotách NT-proBNP nad 400 pg/ml, pokud také měli ejekční frakci pod 35 %. Průběh postupného nasazování této léčby během jednoho roku u jednotlivých kardiálních diagnóz vidíme na obrázku č. 2, výsledky sledování pak na obrázku č. 3.

Zásadním naším sdělením jsou výsledky na obrázku č. 3, kde ukazujeme ve sloupcovém grafu počty pacientů s poklesy NT-proBNP do 25 %, 50 %, 75 % a dokonce i více než 75 %. Zde se někteří pacienti již blížili svou hodnotou normální hladině NT-proBNP! S potěšením jsme zjistili, že téměř 40 % pacientů po 3měsíční titraci optimální farmakoterapie mělo pokles NT-proBNP o více než 50 %. Pokles NT-proBNP také koreloval s významným subjektivním zlepšením pacienta. Někteří to i s radostí spontánně sdělovali při vstupu do ordinace.

S výhodou jsme u některých hůře mobilních pacientů využívali domácí kardiologické kontroly s možností vyšetření klinického stavu. EKG křivky „hand held přístrojem“ a echokardiogram v bytě pacienta kapesním ultrazvukovým přístrojem do mobilu nebo notebooku. Tím jsme měli možnost kontroly nejen základních echokardiografických parametrů, ale i vyšetření eventuálně komplikujících pleurálních výpotků při základním sonografickém vyšetření plic (viz obrázek č. 4 a 5). Laboratorní vyšetření NT-proBNP těchto domácích pacientů bylo provedeno o několik dní dříve domácí pečovatelskou službou, takže hodnota byla známa již v den domácího vyšetření. Alternativou by bylo vyšetření NT- proBNP pomocí „bedside“ přístroje cobas h 232 firmy Roche u lůžka pacienta (obr. č. 6). Tímto přístrojem nedisponujeme, v městské lokalitě se zázemím komplexně vybavené polikliniky bychom ho plně nevyužili. „Bedside“ laboratorní vyšetření může být výhodné ve venkovské ordinaci praktika či specialisty-internisty, kardiologa, diabetologa, který nemá přímou návaznost na rychle dostupné laboratorní zázemí.

Závěr

Laboratorní parametr NT-proBNP je téměř ideální marker pro nasazení, ale i pro následnou kontrolu farmakologické léčby u pacientů se srdečním selháním. Je dostupný a výsledek může být znám do několika minut a eventuálně ho lze vyšetřit „bedside“ přenosným přístrojem. Takto můžeme symptomy pacienta a hodnoty echokardiografických parametrů a klinický stav pacienta vyjádřit jednotně výsledkem číselné hladiny NT-proBNP. I pacient vnímá NT-proBNP jakožto jednoduché a srozumitelné číslo, kterému rozumí a má i možnost porovnání s předchozím odběrem. Dosažený pokles NT-proBNP má pro pacienta také nezanedbatelný významný motivující efekt a podporuje ho v dodržování důležitých režimových a dietních opatření, dokonce i lépe vnímá zásadní důležitost omezení alkoholu.