Úvod

Kostní remodelace je kontinuální proces k udržení mechanické integrity kostí a regulaci kalciofosfátového metabolismu. Při tomto kontinuálním procesu je vždy část kosti odstraněna (osteklasty) a nahrazena nově vytvořenou kostí (osteoblasty). Výsledkem je nová bílkovinná kostní matrix (osteoid), která je následně pasivně mineralizována. Na aktivaci kostní resorpce a novotvorby se podílejí všechny tři základní kostní buňky (osteocyty, osteoblasty a osteoklasty). Osteocyty v kostní remodelaci hrají roli mechanosenzorů a zároveň regulátorů remodelačního cyklu. Jedno místo v kosti, na kterém se odehrává remodelační cyklus, se nazývá kostní mnohobuněčná jednotka nebo kostní remodelační jednotka (BMU, bone multicellular unit, bone remodelling unit). Lidská kostra je znovuobnovena každých 10 let. Kostní remodelace přetrvává po celý život. Odhaduje se, že se každoročně aktivují 3–4 miliony remodelačních jednotek, z čehož je aktuálně aktivních asi 1 milion. (1) 

Na regulaci se podílí řada systémových hormonů (PTH, androgeny, estrogeny, IGF1, kortizol atd.) a lokální regulační faktory (osteoprotegerin, RANKL, sclerostin atd.). Proces osteoresorpce a novotvorby je úzce propojen, tak aby byla udržována rovnováha mezi osteoresorpcí a novotvorbou. Proces kostní resorpce trvá cca 4–6 týdnů a proces kostní novotvorby 4–5 měsíců. (2) (Obr. 1) 

Termín kostní markery je užíván pro biochemické produkty (molekuly), které jsou měřené v krvi či moči a reflektují metabolickou aktivitu kosti, přičemž samy nemají žádnou kontrolní nebo regulační funkci v kostním metabolismu. (3) Reflektují aktivitu a počet kostních buněk osteoklastů (markery kostní resorpce) nebo osteoblastů (markery kostní novotvorby). Kostní markery dělíme na 2 základní typy: 1) markery kostní novotvorby reflektující syntézu bílkovin kostní matrix nebo enzymatickou aktivitu osteoblastů; 2) markery kostní resorpce reflektující degradaci bílkovin kostní matrix nebo enzymatickou aktivitu osteoklastů. Na obrázku č. 2 jsou nejčastěji využívané markery kostní remodelace. (Obr. 2) 

Měření těchto parametrů v séru či moči podává informaci o souhrnné aktivitě všech kostních metabolických jednotek (BMU) v lidském těle. Poskytuje neinvazivní možnost vyšetření stavu kostní remodelace a jejích změn v čase. 
V současné době nemáme k dispozici odpovídající marker aktivity osteocytů, ale lze detekovat jimi produkované lokální regulační faktory (např. RANKL, sclerostin) nebo hormon (FGF23). V běžné praxi se zatím tato stanovení využívají minimálně. 
IOF (International Osteoporosis Foundation) a IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) v roce 2011 a National Bone Health Aliance v roce 2012 doporučily marker PINP jako referenční marker kostní novotvorby a CTX-I jako referenční marker kostní resorpce. (3, 4) 

V praxi klinické osteologie existují tři základní důvody laboratorního vyšetření:
1. oblast diferenciální diagnostiky sekundární etiologie osteoporózy, 
2. oblast diferenciální diagnostiky poruch kalciofosfátového metabolismu, 
3. oblast kostního metabolismu. (Obr. 3) 

V současné době neexistuje jednotný názor či doporučení, jaké laboratorní testy kdy indikovat. Můžeme se setkat jak s pracovišti provádějícími u všech pacientů minimální vyšetření, tak i s pracovišti s podrobným laboratorním vyšetřováním u všech konzultovaných pacientů. Existují také pracoviště s kaskádovitým systémem vyšetření. 
Do první oblasti spadají základní biochemická vyšetření napomáhající vyloučení sekundární příčiny metabolických onemocnění skeletu (krevní obraz, jaterní a ledvinné testy, elektroforéza bílkovin, iontogram, hormonální vyšetření štítné žlázy, nadledvin a pohlavních hormonů, základní imunologie jako sedimentace, CRP a protilátky proti tkáňové transglutamináze, prostatický specifický antigen u mužů atd.). 
Druhá oblast posuzuje možnou přítomnost poruch kalciofosfátového metabolismu, které mohou indukovat změny v kostním metabolismu. Jde o vyšetření vápníku, hořčíku a fosforu v séru, případně v moči, a jejich regulátorů (parathormonu, vitaminu D a FGF23 – fibroblast growth faktoru 23).  
Poslední oblastí je vyšetření kostního metabolismu, přičemž základem je stanovení 1 markeru novotvorby a 1 markeru resorpce. Vzhledem k doporučením mezinárodních společností, viz výše, se jedná o PINP a CTX-I. 
Vyšetření kostních markerů slouží k posouzení aktuálního stavu úrovně kostního metabolismu a musí být hodnocena vždy v kontextu s aktuálním klinickým stavem a léčbou. Zjednodušeně existují 3 základní stavy, viz obr. 4. 

• Rovnováha mezi novotvorbou i resorpcí, což je fyziologický stav u dospělých. Na druhé straně může být rovnováha mezi resorpcí a novotvorbou, ale přitom celkově zvýšený či snížený metabolický obrat. Celkově zvýšený obrat vídáme při hojení zlomenin nebo osteomalacii, naopak snížený při involuční – stařecké osteoporóze, především při antiresorpční léčbě bisfosfonáty a denosumabem.
• Převaha resorpce nad novotvorbou je typický stav při deficitu estrogenů v prvních letech po menopauze a ještě více je vyjádřená při léčbě kortikoidy, extrémně u pokročilého osteolytického metastatického postižení kostí atd.
• Převaha novotvorby nad resorpcí je typická v období růstu kostí u dětí a dospívajících, Pagetovy choroby, pokročilého osteoplastického metastatického postižení atd.

Při hodnocení kostních markerů je tedy třeba brát v potaz nejen rovnováhu mezi resorpcí a novotvorbou, ale i absolutní míru kostní remodelace (zvýšená, snížená, normální), a to bezpodmínečně s kompletní anamnézou a léčbou pacienta.

Výhody a nevýhody stanovení markerů kostní remodelace

(Obr. 5)

Mezi výhody kostních markerů patří především jejich dostupnost, snadný odběr a také to, že na léčbu reagují rychleji (dny až týdny) než změny kostní mineralizace – BMD (měsíce–roky). Jsou sice specifické vůči změnám kostního obratu, ale výjimečně mohou být ovlivněny i vyšším obratem kolagenu typu I v jiných tkáních, například v kůži při metabolicky aktivních kožních onemocněních. Není ani jasný vliv užívání preparátů obsahujících kolagen typu I v potravinových doplňcích.  
Mají však také své nevýhody, především cirkadiánní a biologickou variabilitu, měří souhrnnou aktivitu kostního obratu a obtížně reflektují malé lokální změny – hodnoty se liší mezi výrobci. 

Preanalytické faktory markerů kostní remodelace 

Existuje řada preanalytických faktorů (ovlivnitelných a neovlivnitelných), které je třeba vzít v úvahu a které nás nutí ke standardizaci odběru, viz obr. 6. 

Nejvýznamnější efekty (5):

• cirkadiánní rytmus (maximum v noci, minimum odpoledne), PINP ovlivněn minimálně,
• příjem stravy (snídaně snižuje kostní resorpci až o 50 %, významně méně je ovlivněn marker PINP),
• věk (vysoký kostní obrat v dětství a dospívání),
• pohlaví (mladí muži mají vyšší kostní obrat než premenopauzální ženy, ale naopak postmenopauzální ženy mají vyšší kostní obrat než stejně staří muži).

Mezi další klinické aspekty hodnocení patří (2):

• menstruace – během menstruačního cyklu nepřesahují změny kostní remodelace 10 % a jsou nevýznamné,
• těhotenství – od 2. poloviny se zvyšuje kostní obrat o 100 % a více, s normalizací do 12 měsíců po porodu,
• kojení – během kojení trvá zvýšený kostní obrat stejně jako na konci gravidity s tendencí k mírnému poklesu, normalizaci lze očekávat asi 6 měsíců po ukončení kojení,
• obezita – obézní pacienti mají nižší kostní obrat (resorpci i novotvorbu a vyšší kostní denzitu BMD) oproti normostenikům , tato změna je reverzibilní. Při hubnutí dochází ke zvýšení osteoresorpce a poklesu BMD při prakticky nezměněné novotvorbě; anorexia nervosa je pak multifaktoriální příčinou sekundární osteoporózy s vysokou resorpcí a nízkou novotvorbou,
• akutní zlomenina a její hojení – obojí vede především ke zvýšení novotvorby, a to hlavně PINP s minimální změnou resorpce; normalizace nastává obvykle do 6 měsíců od vzniku zlomeniny,
• fyzická aktivita – pravidelná vede k poklesu resorpce a nevýznamnému vzestupu novotvorby; akutní velká fyzická zátěž vede k přechodným změnám kostního obratu, proto se doporučuje vyvarovat se před odběrem velké fyzické zátěže,
• imobilizace vede ke zvýšenému kostnímu obratu s převahou osteoresorpce a ke ztrátě kostního minerálu.

Základem je tedy standardizace odběru: nalačno, v dopoledních hodinách (8.00–11.00), bez velké fyzické zátěže 24 hodin před odběrem. 

Referenční meze

• U dětí a adolescentů je třeba užívat  pro pohlaví specifických referenčních  mezí (muži, ženy). Pro Českou republiku jsou dostupné hodnoty PINP a osteokalcinu (6) a pro CTX-I Roche pouze evropská kohorta ve věku 2–10 let (7).  Dále  německá kohorta pro věk 2 měsíce až 18 let osteokalcin (IRMA DSL), BALP (IRMA, Hybritech), ICTP (RIA  Orion), CTx (ELISA, Osteometer),  TRAP5b (Medac) (18) a kanadská kohorta (19).
• Hodnoty premenopauzálních žen a mužů do 60 let jsou relativně stabilní. Jako optimální se jeví stanovit je u žen mezi 30.–45. rokem věku, a to dopoledne a nalačno. (3) Tyto referenční hodnoty lze využít k hodnocení abnormalit kostního obratu v této věkové kategorii, ale také jako cílové hodnoty pro léčbu postmenopauzální osteoporózy a osteoporózy mužů.
• Referenční hodnoty postmenopauzálních žen a mužů nad 60 let se využívají v případě, kdy hodnotíme pravděpodobnost abnormálního kostního obratu (sekundární osteoporózy či jiné sekundární příčiny) u příslušného věku a pohlaví.
• Referenční  meze  pro  PINP a ß-CrossLaps (CTx) firmy Roche   jsou shrnuty na obr 7. (8, 9, 10)

Přehled referenčních hodnot pro kostní markery PINP a CTX-I a srovnání mezi různými kohortami stanovené diagnostiky firmy Roche či IDS byly nedávno publikovány a nepřinášejí významné rozdíly kromě horní referenční hranice CTX-I, která se v ostatních kohortách častěji pohybovala  mezi 500–800 ng/l (11, 20, 21, 22). 

Při hodnocení postmenopauzálních žen a mužů starších 60 let si tedy klademe 2 otázky:  

1. otázka: Jsou hodnoty vyšší než referenční mez pro příslušné pohlaví a věk? 
ANO › pak zvážit možnou sekundární etiologii  
NE › následuje otázka č. 2 

2. otázka: Jsou hodnoty vyšší než premenopauzální hodnoty či hodnoty obvyklé pro muže do 60 let věku?  
ANO › pak hodnoty odpovídají menopauze či vyššímu riziku změn kostní mineralizace nebo větší pravděpodobnosti efektu antiresorpční léčby (viz dále prediktivní hodnota kostních markerů) 
NE › spíše snížený kostní obrat, než odpovídá příslušnému věku a pohlaví, nutné zvážit hmotnost, pohybovou aktivitu a hodnotu kostní mineralizace a další případné rizikové faktory osteoporózy 

Při hodnocení změn kostních markerů je třeba vzít v potaz, že v séru je LSC (minimální signifikantní změna) u PINP 23% (5,7 µg/l) a u CTX-I je 50% (60 ng/l). (12) 

Léky jako kortikoidy, antiestrogeny, antiandrogeny, antiosteoporotické léky a další vyvolávají významné změny kostních markerů stejně jako řada chorob (hyperparatyreóza, CKD-MBD, malabsorpce, revmatoidní onemocnění, deficit vitaminu D a kalcia atd.) a informace o jejich užívání či přítomnosti musí být vzaty do úvahy při interpretaci výsledků kostních markerů. 

Možné indikace vyšetření kostních markerů se dají shrnout do 4 základních oblastí: 
1. Diferenciální diagnostika  
2. Nezávislá prediktivní hodnota  
3. Sledování efektu terapie  
4. Individualizace terapie

Diferenciální diagnostika

Při stanovení diagnózy osteoporózy mají kostní markery jen minimální význam, neboť diagnóza osteoporózy je založena na hodnotě kostní denzity (BMD) či přítomnosti osteoporotické zlomeniny. 
Rovněž v diferenciální diagnostice mají kostní markery minimální význam, protože jejich změny nejsou specifické pro jednotlivé choroby, ale naopak změny jsou chorobami indukovány. Hodnoty mimo referenční intervaly pro příslušné pohlaví a věk upozorňují na jinou možnou etiologii (sekundární osteoporóza, jiné metabolické poruchy kostí), než je osteoporóza. V ojedinělých případech však mohou diferenciální diagnostice napomoci. (Obr. 8) 

Je tomu tak například u izolovaně vyšších hodnot ALP a kostní ALP v případě Pagetovy choroby, kdy hodnoty pozitivně korelují s délkou trvání a rozsahem choroby. Na osteomalacii upozorňuje vyšší kostní obrat a současně přítomná porucha kalciofosfátového metabolismu. U osteolytických kostních metastáz solidních nádorů je zvýšena osteoresorpce, často s hyperkalcemií, a to při normálním či nízkém PTH. Naopak u osteoplastických metastáz karcinomu prostaty je zvýšena novotvorba. U smíšených metastáz je zvýšen kostní obrat. (2, 13) 
CKD-MBD (chronic kidney disease – mineral and bone disorder) je charakterizováno mnohačetností změn v závislosti na histologickém typu kostní poruchy. Typicky od vysokého kostního obratu spolu se sekundární hyperaparatyreózou až po adynamickou kostní chorobu s nízkým kostním obratem. Kostní ALP, PINP  
a TRAP5b nejsou degradovány a vylučovány v ledvinách a jejich hodnoty jsou renální funkcí ovlivněny minimálně. Oproti tomu CTX-I a NTX-I a osteokalcin jsou vylučovány ledvinami a míra renálního poškození je významně ovlivňuje. (11) 

Nezávislá prediktivní hodnota (2, 5, 11) 

• Ztráta kostního minerálu významně koreluje se zvýšením kostního obratu, především markerů osteoresorpce. Toto platí pouze v případě postmenopauzálních žen. Čím více je zvýšena osteoresorpce, obzvláště při normální novotvorbě, tím vyšší je riziko ztráty kostní hmoty. Na druhou stranu je u individuálních pacientů tato predikce na rozdíl od sledovaných kohort slabší.
• Hodnoty kostních markerů pozitivně korelují s rizikem vzniku osteoporotických zlomenin, a to nezávisle na hodnotách kostní denzity (BMD). Proto stanovení kostních markerů přináší doplňující informaci při hodnocení rizika vzniku zlomenin.
• Hodnoty kostních markerů před zahájením terapie pozitivně korelují se změnou BMD. Čím vyšší jsou hodnoty kostních markerů, tím větší změna BMD se dá očekávat.
• Kostní obrat je u pokročilých solidních nádorů s metastázami do kostí obvykle zvýšen. Zvýšení kostního obratu pozitivně koreluje s počtem SRE (skeletal related events – kostními příhodami), s incidencí a rozsahem kostních metastáz a s poklesem kostní mineralizace u pacientů bez metastáz léčených antihormonální terapií. Zvýšení kostního obratu naopak negativně koreluje s přežitím.

Sledování efektu terapie osteoporózy (2, 12, 14) 

Kostní markery reagují na léčbu v řádech dnů až týdnů na rozdíl od změn BMD, které jsou významné (větší než LSC) nejdříve po 6 měsících u anabolické léčby teriparatidem a po 12–24 měsících při léčbě bisfosfonáty či denosumabem. 
Sledování efektu terapie je tak hlavní indikací k opakovanému stanovení kostních markerů u pacientů léčených pro osteoporózu. 
V České republice je třeba ale zohlednit omezení frekvence vyšetření CTX-I na 2x ročně (1x za 6 měsíců) a PINP na 4x ročně (1x za 3 měsíce). Běžně se tedy provádí kontrolní vyšetření kostních markerů po 6–12 měsících od zahájení terapie. 

Jaké změny kostních markerů lze očekávat u léčby osteoporózy (Obr. 9) 

• U hormonální substituční léčby či léčby selektivními modulátory estrogenových receptorů (SERM) lze očekávat pouze mírný pokles kostního obratu, průměrně těsně překračující LSC (tj. 25 %). Hodnoty by se měly ustálit v pásmu premenopauzálních hodnot. Návrat k původním hodnotám před léčbou nastává 6–12 měsíců po přerušení léčby.
• U bisfosfonátů je suprese kostního obratu mnohem významnější, a to v rozmezí 50–80 % původních hodnot. Čím větší je pokles, tím více je sníženo riziko vzniku zlomenin. Pokles bývá většinou pod průměr referenční meze premenopauzálních žen.
• Z praktických důvodů se používají absolutní hodnoty v séru: 36 µg/l u PINP a 255 ng/l u CTX-I.
• Jednotlivé bisfosfonáty se liší v míře suprese (řazeno sestupně), nejvíce zoledronát – ibandronát – alendronát – risedronát. Stejně tak se liší v přetrvávání efektu po přerušení terapie. U zoledronátu přetrvává suprese kostního obratu 3–5 let, u alendronátu až 3 roky, u risedronátu a ibandronátu 1 rok.
• Zcela jinak se chovají kostní markery u léčby denosumabem (protilátkou proti signální molekule RANKL aktivující osteoklasty). Denosumab se podává podkožně 1 aplikace á 6 měsíců.  
  • Má nejvyšší efekt na supresi kostního obratu (až 80–90 %) ze všech antiresorpčních léků. Efekt je přechodný a po 8 měsících od aplikace se hladiny kostních markerů zvyšují nad dolní referenční mez pro premenopauzální ženy.  
  • Pokud není provedena další aplikace, dochází k rebound fenoménu a kostní obrat se významně zvyšuje nad bazální hodnoty. Tento vzestup je spojen s poklesem BMD a se zvýšeným rizikem vzniku vertebrálních zlomenin, viz obr. 10.
• Anabolická terapie, denní podkožní aplikace parathormonu (teriparatidu), vede nejprve ke zvýšení kostní novotvorby a po několika měsících k jejímu mírnému navýšení zvýšením resorpce. Jde o takzvané anabolické okno, při kterém se intenzivně vytváří nová kost a úroveň kostní resorpce zůstává na původních hodnotách. Při dalším podávání je zvýšen kostní obrat celkově, i když novotvorba více, viz obr. 11. (15)  
  •  Anabolická léčba se podává po dobu dvou let 1x za život a po jejím ukončení dojde k poklesu kostního obratu (5), který je následován poklesem kostní mineralizace. Proto má po ní následovat antiresorpční léčba k zachování dosažené mineralizace.  
  • Vyšší vstupní hodnoty PINP predikují větší vzestup BMD než u nízkých vstupních hodnot PINP.  
  • Vzestup PINP minimálně o 10 µg/l (o LSC) se hodnotí jako dobrá odpověď na léčbu. (Obr. 11)

Význam indikace kontrolního vyšetření kostních markerů

Kontrolní vyšetření kostních markerů po 6–12 měsících nám spolu s dotazem na kompliance k užívání léků napomáhá:

1. Identifikovat pacienty, u nichž dojde k odpovídající změně kostních markerů a u nichž tedy lze očekávat odpovídající efekt léčby i dobrou komplianci.

2. Identifikovat pacienty, u kterých nedochází k odpovídající změně kostních markerů. Důvodem je nejčastěji nonkompliance k léčbě (neužívání léků), případně možná přítomnost sekundární etiologie nebo čerstvé zlomeniny, v úvahu připadá i porucha absorpce u perorálních bisfosfonátů. 

3. Monitorování pacientů po přerušení léčby lze také provádět pomocí kostních markerů. Je třeba znát hodnoty PINP a CTX-I v době ukončení léčby a pak provést kontrolní odběr za 12 měsíců. (16, 17)
    a. Pokud jsou hodnoty PINP a CTX-I v séru nižší než cílové hodnoty (medián či průměr premenopauzálních hodnot) a zároveň nedošlo k vzestupu kostních markerů o           více než LSC, pak se další kontrola provádí za 12 měsíců.  
    b. Pokud došlo ke změnám, tj. navýšení nad cílovou hodnotu či vzestup o více než LSC, je třeba vyloučit jinou příčinu navýšení kostních markerů a poté zvážit případné         znovuzahájení terapie. 

Individualizace terapie 

I když se logicky nabízí, že u pacientů se zvýšeným kostním obratem je vhodnější užít antiresorpční látky (bisfosfonáty, denosumab) a u nízkého kostního obratu či kortikoidy indukované osteoporózy anabolickou terapii (teriparatid), současně dostupná klinická data to nepotvrzují – efekt anabolické i antiresorpční terapie je nejvyšší u pacientů se zvýšenými vstupními hodnotami PINP. Přesto jde o zajímavou oblast dalšího klinického výzkumu. (2) 

Proč a jak tedy používám kostní markery? 
• V rámci vstupního vyšetření mi napomáhají: 
1. při odhalení možné sekundární příčiny, nedávné zlomeniny, 
2. v predikci rizika změny BMD a určení termínu kontrolní denzitometrie, spolu se znalostí rizikových faktorů a hodnot kostní mineralizace (BMD), 
3. jakožto přídatný rizikový faktor k antiresorpční léčbě u hraničních rizikových pacientů,  
4. v určení vstupních hodnot k hodnocení efektu terapie.  

• V rámci kontrolního vyšetření mezi 6.–12. měsícem terapie pomáhají odpovědět na otázky: 
1. zda dochází k očekávanému efektu léčby,  
2. zda má pacient odpovídající komplianci, 
3. jestli odpovídající změna a informování pacienta motivuje k pokračování léčby (perzistenci); 
4. je-li nutné sledování pacientů při přerušení léčby (drug holiday). 

Více se o této problematice můžete dozvědět na Kurzu kostních markerů. (Obr. 12) 

Literatura: 
1) Manolagas S. C.: Birth and Death of Bone Cells: Basic Regulatory Mechanisms and Implications for the Pathogenesis and Treatment of Osteoporosis, Endocrine Reviews, Volume 21, Issue 2, 1 April 2000, Pages 115–137. 
2) Eastell R., Szulc P.: Use of bone turnover markers in postmenopausal osteoporosis; The Lancet Diabetes & Endocrinology, Volume 5, Issue 11, 908–923. 
3) Vasikaran S., Eastell R., Bruyere O. et al.: Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk and monitoring of osteoporosis treatment: a need for international reference standards; Osteoporos Int (2011) 22: 391–420. 
4) Bauer D., Krege J., Lane N. et al.: National Bone Health Alliance Bone Turnover Marker Project: current practices and the need for US harmonization, standardization, and common reference ranges; Osteoporos Int (2012) 23: 2425–2433. 
5) Naylor K., Eastell R.: Bone turnover markers: use in osteoporosis: Nat Rev Rheumatol. 2012 Jun 5; 8 (7): 379–89. 
6) Bayer M.: Reference values of osteocalcin and procollagen type I N-propeptide plasma levels in a healthy Central European population aged 0–18 years; Osteoporos Int (2014) 25: 729–736. 
7) Herrmann D., Inermann T., Lauria F. et al.: Reference values of bone stiffness index and C-terminal telopeptide in healthy European children; International Journal of Obesity (2014) 38, 76–85. 
8) Reference Intervals of Elecsys Total PINP, MCE Clinical Trials, Salzburg 2004. 
9) Příbalový leták Elecsys total PINP, ms_03141071190V 11.0. 
10) Příbalový leták Elecsys ß-CrossLaps/sé-rum (ß-CTx v séru), ms_11972308122V 14.0. 
11) Morris H. A., Eastell R., Jorgensen N. R. et al.: Clinical usefulness of bone turnover marker concentrations in osteoporosis. Clin Chim Acta. 2017 Apr; 467: 34–41. 
12) Eastell R., Pigott T., Gossiel F. et al: DIAGNOSIS OF ENDOCRINE DISEASE: Bone turnover markers: are they clinically useful? Eur J Endocrinol 178, 19–31, doi: 10.1530/EJE-17-0585 First published online 18 October 2017. 
13) D’Oronzo S., Brown J., Coleman R.: The role of biomarkers in the management of bone-homing malignancies: J Bone Oncol. 2017 Nov; 9: 1–9. Published online 2017 Sep 11. doi: 10.1016/j.jbo.2017.09.001. 
14) Miller P. D., Bolognese M. A., Lewiecki E. M. et al.: Effect of denosumab on bone density and turnover in postmenopausal women with low bone mass after long-term continued, discontinued, and restarting of therapy: a randomized blinded phase 2 clinical trial. Bone. 2008 Aug; 43 (2): 222–9. 
15) Arlot M., Meunier P. J., Boivin G. et al.: Differential effects of teriparatide and alendronate on bone remodeling in postmenopausal women assessed by histomorphometric parameters. J Bone Miner Res. 2005 Jul; 20 (7): 1244–53. Epub 2005 Mar 14. 
16) Boonen S., Ferrari S., Miller P. D. et al.: Postmenopausal osteoporosis treatment with antiresorptives: effects of discontinuation or long-term continuation on bone turnover and fracture risk--a perspective. J Bone Miner Res. 2012 May;27 (5): 963–74.  17) Eastell R.: Slide set 5: Use of BTM in osteoporosis: shared care protocols in primary care, p 10, slide 3, Mellanby Centre Training Course: Clinical Use of Bone Turnover Markers, Salzburg, May 2017. 
18) Rauchenzaner M., Schmid A., Heinz-Erian P. et al: Sex- and Age Specific Curves for Serum Markers of Bone Turnover in healthy Children from 2 months to 18 Years; J Clin  Endocrinol metab, 2007, 92, 443–449. 
19) Huang Y., Eapen  E., Steel S., Vijaylaxmi G.: Establishment of Reference Intervals for Bone Markers in Children and Adolescents; Clinical Biochemistry, 2011 (44), 771–778. 
20) Guanabens N., Filella X., Monegal A. et al: Reference intervals for bone turnover markers in Spanish premenopausal women. Clin Chem Lab Med. 2016 Feb;54(2):293–303. 
21) Martínez J., Olmos J.M., Hernández J.L. et al.: Bone turnover markers in Spanish post-menopausal women: the Camargo cohort study; Clin Chim Acta. 2009 Nov;409(1–2):70–4. 
22) Olmos J.M., Hernández J.L., Martínez J. et al: Bone turnover markers in Spanish adult men The Camargo Cohort Study; Clin Chim Acta. 2010 Oct 9;411(19–20):1511–5.