Stanovení krevních koncentrací natriuretických peptidů je nedílnou součástí kardiologické laboratorní diagnostiky. Jejich hlavní využití spočívá v diagnostice akutního a chronického srdečního selhání, resp. v diferenciální diagnostice dušnosti. Přibývá důkazů a praktických klinických zkušeností s použitím natriuretických peptidů pro řízení léčby srdečního selhání. Úhrada natriuretických peptidů zdravotními pojišťovnami v ČR (pouze dvakrát ročně na jedno rodné číslo) je však zásadní překážkou pro rozšíření této indikace v klinické praxi u nás.

Srdeční selhání v číslech

Přesný počet nemocných s chronickým srdečním selháním není v České republice znám. Podle evropských statistik jím trpí asi dvě procenta populace. Česká kardiologická společnost uvádí, že polovina nemocných se systolickým srdečním selháním (podle nové terminologie srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory srdeční, HFrEF) zemře do čtyř let od stanovení diagnózy a více než 50 procent nemocných s těžkým srdečním selháním (ve funkční třídě NYHA IV) zemře do jednoho roku. Z nemocných přijatých do nemocnice s diagnózou srdeční selhání jich během jednoho roku 40 procent zemře nebo jsou opakovaně hospitalizovaní. Nemocní se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF, podle starší terminologie diastolické srdeční selhání) mají prognózu jen o málo lepší než nemocní se systolickým srdečním selháním (HFrEF). Srdeční selhání je příčinou pěti procent všech akutních hospitalizací, je přítomno u deseti procent hospitalizovaných nemocných a spotřebovává přibližně dvě procenta nákladů na zdravotnictví. Výsledky epidemiologických studií v celé řadě zemí naznačují, že musíme očekávat prudký celosvětový nárůst prevalence i incidence srdečního selhání, především u starších lidí.

Endogenní diuretika

Srdeční insuficence a srdeční selhání jsou spojené s patologickou aktivací neurohumorálních mechanismů (především osy renin - angiotensin - aldosteron, RAAS), které vedou k retenci sodíku a vody, vazokonstrikci, patologickému buněčnému růstu a srdeční fibróze. Fyziologickým kontraregulačním mechanismem patologické aktivace osy RAAS je systém natriuretických peptidů (NP). Natriuretické peptidy mají vazodilatační účinek, zvyšují natriurézu a diurézu, inhibují buněčný růst a snižují aktivitu sympatiku. Natriuretické peptidy mají za cíl udržet krevní tlak, zabránit přetížení kardiovaskulárního systému a zajistit správné prokrvení orgánů. Jsou secernovány především v srdečních síních a komorách, a protože kolují v celém těle a ovlivňují četné tkáně a orgány, můžeme je označit za látky s hormonální aktivitou. V klinické biochemii se využívají jako diagnostické a prognostické molekuly (BNP a NT-proBNP).

Léčba srdečního selhání řízená koncentracemi NP

Využití NP pro řízení léčby vychází z klinicky mnohokrát ověřeného poznatku, že úspěšná léčba je provázena snížením koncentrací natriuretických peptidů. V posledních letech přibývají doklady charakteru metaanalýz o možnosti použití NT-proBNP při monitorování terapie pacientů se srdečním selháním. Za prokázaný se může považovat efekt řízení terapie s pomocí NT-proBNP u srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory srdeční (podle starší terminologie systolická dysfunkce). Možnost efektivního příspěvku monitorování k řízení terapie je přitom vyšší u lidí mladších 75 let. Monitorování terapie stabilního chronického srdečního selhání se provádí v týdenních až dvoutýdenních intervalech. Za selhání terapie se považuje 30procentní vzestup koncentrace NT-proBNP. Pionýrskou prací na tomto poli byla publikace Troughtona a spol., která vyšla v Lancetu v r. 2000. Do studie bylo sice zařazeno jen 69 nemocných se srdečním selháním (ejekční frakce levé komory <40 %, NYHA II-IV), ale šlo o první informaci o možné nové indikaci NP (mimo diagnostiku). Výzkumníci, kteří sledovali nemocné po 9,5 měsíce, tehdy došli k závěru, že léčba chronického městnavého srdečního selhání individualizovaná podle koncentrací NT-proBNP snížila výskyt kardiovaskulárních příhod a oddálila vznik první kardiovaskulární komplikace lépe, než léčba vedená jenom podle klinického stavu pacienta. 
    
Na význam úpravy léčby srdečního selhání podle aktuálních koncentrací NP upozornila především metaanalýza Felkera a spol. publikovaná na podzim 2009. Autoři této práce probírali stovky literárních pramenů, vybrali desítky pokusů s natriuretickými peptidy, ale do závěrečné meta-analýzy použili pouze šest klinických studií (celkem v nich bylo sledováno 1 627 nemocných), které byly robustní svou metodologií a statistickým zpracováním. Ve čtyřech z těchto studií používali investigátoři k řízení léčby srdečního selhání NT-proBNP a ve dvou BNP. Riziko úmrtí bylo prokazatelně nižší u léčby srdečního selhání řízené natriuretickými peptidy (hazard ratio HR 0,69, tedy přibližně 30% zlepšení přežívání).

PROTECT (made in USA)

K novějším klinickým pokusům s řízením srdečního selhání podle koncentrací NP patří americká studie PROTECT. Její autoři si vytkli za cíl vyhodnotit přínos léčby srdečního selhání řízené pomocí koncentrací NT-proBNP pro zlepšení klinických výsledků u 151 nemocných se srdečním selháním (ejekční frakce levé komory nižší než 40 %), kteří byli sledováni po dobu jednoho roku. V této studii měla být intenzivní a individualizovanou terapií dosažena koncentrace NT-proBNP nižší než 1 000 ng/L. Efekt léčby řízené pomocí NT-proBNP byl srovnáván s efektem léčby řízené jen podle klinického stavu nemocného (standardní péče). Primárním endpointem studie byl počet kardiovaskulárních příhod v průběhu jednoročního sledování, sekundárním endpointem pak vliv léčby řízené koncentracemi NT-proBNP na strukturu a funkční parametry myokardu (hodnoceno echokardiograficky), kvalitu života a ekonomické náklady na léčbu. 

Koncentrace NT-proBNP v celém souboru nemocných a v jeho dvou větvích jsou uvedené v Tab. 1. I přesto že většina pacientů nedosáhla na konci studie cílo-vou koncentraci NT-proBNP (< 1 000 ng/L), byl počet kardiovaskulárních příhod u nemocných s terapií řízenou podle NT-proBNP nižší než v kontrolní skupině (58 vs.100 příhod; p =0,009). Podrobný rozpis příhod je v Tab. 2. Léčba srdečního selhání řízená NT-proBNP vedla k výraznějšímu zlepšení ventrikulárních funkcí a příznivým změnám v srdeční remodelaci ve srovnání se standardní péčí (hodnocené echokardiograficky). Léčba řízená NT-proBNP vedla k podstatně vyššímu zlepšení kvality života i podstatnému snížení nákladů na léčbu.

Evropská vs americká doporučení

Guidelines Evropské kardiologické společnosti z r. 2012 se k využití natriuretických peptidů pro řízení léčby srdečního selhání staví velmi rezervovaně s odkazem, že pro tuto indikaci není zatím dostatek důkazů. Obě v klinice používané molekuly (BNP a NT-proBNP) považují tato doporučení za alternativní diagnostickou pomůcku. Naproti tomu doporučené postupy American College of Cardiology z podzimu loňského roku doporučují  NP k řízení léčby akutního srdečního selhání (třída IIC, úroveň důkazů C podle Evidence Based Medicine). Americká doporučení přitom staví natriuretické peptidy vysoko v diagnostice srdečního selhání (třída I, úroveň důkazů A). 

Literatura u autorky