Nový typ koagulačního analyzátoru cobas t 511, který představuje inovativní způsob používání a přípravy reagencií, byl nainstalován a vyzkoušen v centrální hematologické laboratoři v průběhu března 2018. Po vyhodnocení všech kritérií (viz labor aktuell 02/2018) jsme analyzátor posoudili jako vhodný k zařazení do běžného provozu. Další dva měsíce jsme se věnovali ověření analýz, přesnosti měření, porovnání s referenčním analyzátorem a také systému kontroly kvality, přičemž naším cílem bylo zapojit se do externího hodnocení kvality (EHk).

V koagulometru se používá kazetový systém reagencií a reagencie jsou rekonstituovány přímo v analyzátoru, což představuje vyšší stupeň standardizace práce a eliminuje možné chyby v preanalytické fázi.

Analyzátor je schopen provést rozbor z  různých typů primárních zkumavek v uzavřeném i otevřeném režimu. Pro porovnávací měření jsme využili otevřený režim, protože jsme všechny parametry měřili na analyzátoru BCS XP a následně na  cobas t 511. Využívali jsme primární odběrové zkumavky i mikrozkumavky.

Za účelem srovnávací analýzy jsme provedli výběr širokého rozmezí hladin koagulačních parametrů od normálních až po vysoce patologické. Abychom vyloučili vliv vysokých nebo nízkých hladin analytu na  následující měřený vzorek, provedli jsme test deseti měření osmi parametrů u tří vzorků. Do analyzátoru byly postupně náhodně vkládány zkumavky s normální (N), vysokou (H) a nízkou (L) hladinou analytu a u všech těchto zkumavek byly měřeny všechny sledované parametry. Sledovali jsme, zda může dojít např. k ovlivnění nízké hladiny analytu po předchozím měření hladiny vysoké, ale z tabulky je patrné, že k žádnému ovlivnění nedochází.

Mezilaboratorní porovnání

Metodika stanovení na referenčním analyzátoru: protrombinový čas vyjádřený v sekundách (s) a INR, Thromborel S, APTT, Pathromtin SL, trombinový čas, Thromboclotin (5 NIH), Antitrombin, Berichrom AT III, Siemens, SRN, Fibrinogen, Fibrinogen Technoclone, Rakousko, D-dimer, MediRox, Švédsko, aktivita antiXa, Biophen Heparin, Francie, analyzátor: BCS XP, Siemens, SRN.

Metodika stanovení na analyzátoru cobas t 511: protrombinový čas vyjádřený v sekundách a INR, PT Rec, APTT, aPTT cobas t, trombinový čas, TT cobas t, Antitrombin, AT cobas t, Fibrinogen, Fibrinogen cobas t, D-dimer, D-DI2 cobas t, aktivita antiXa, antiXa cobas t, Roche, Švýcarsko. 

Protrombinový čas a aktivovaný parciální tromboplastinový čas

Nejčastěji využívané testy pro kontrolu hemostázy jsou protrombinový čas (PT) a  aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT). Středně velká laboratoř v  České republice provede přibližně 20 000 těchto vyšetření za rok. Při porovnávání analyzátorů jsme těmto testům věnovali nejvíce pozornosti, protože může docházet ke  značným rozdílům v závislosti na použitých reagenciích.

Reagencie pro stanovení PT a aPTT se mohou významně lišit svým složením. Od toho se odvíjejí výsledky analýzy, protože reagencie mohou být různě citlivé např. na deficit koagulačních faktorů nebo na přítomnost inhibitorů koagulace.

Na  obrázcích můžete vidět porovnání diagnostických kazet Roche s odpovídajícím složením reagencií od jiného výrobce. Reagencie PT Rec je lyofilizovaný lidský rekombinantní tromboplastin obsahující látku neutralizující heparin a chlorid vápenatý, Thromborel S je tromboplastin z lidské placenty obsahující chlorid vápenatý.

Reagencie aPTT Roche je složena z purifikovaných sójových fosfolipidů a kyseliny ellagové jako povrchového aktivátoru, Pathromtin SL obsahuje rostlinné fosfolipidy a oxid křemičitý jako povrchový aktivátor.

Porovnání jsme provedli u 210 měření protrombinového času vyjádřeného v sekundách a INR a 180 měření aPTT. I přes rozdílné složení reagencií a rozdílnou vlnovou délku měření (625 nm u cobas t 511 a 405 nm u BCS XP) je vidět na grafech velmi dobrou shodu při porovnání.

Z dalších koagulačních parametrů jsme porovnávali stanovení fibrinogenu (Fbg) dle Clausse, stanovení trombinového času (TT), antitrombinu (AT), aktivitu antiXa (aXa) a stanovení D-dimerů (DD).

Fibrinogen 

Diagnostická kazeta Fibrinogen Roche obsahuje lyofilizovaný hovězí trombin, cca 100 NIH jednotek/ml, Fibrinogen Reagent Technoclone obsahuje také cca 100 NIH jednotek/ml. Provedli jsme 90 koagulačních měření (625 nm u cobas t 511 a 405 nm u BCS XP). Z grafu porovnání je patrné, že obě metody jsou ve vysoké shodě.

Z dalších měření jsou uvedeny výsledky porovnání chromogenních metod.

Antitrombin a aktivita antiXa

Abychom porovnali měření antitrombinu, provedli jsme 85 chromogenních stanovení (408 nm cobas t 511 a 405 nm BCS XP). Kity pro stanovení jsou založeny na stejném principu, při stanovení vstupuje do reakce nadbytek trombinu (hovězí) a chromogenní substrát. Metody stanovení aktivity antiXa jsou založeny také na stejném principu. Používá se hovězí faktor Xa v nadbytku a chromogenní substrát. I zde je shoda velmi dobrá, i když jsme posuzovali pouze 30 měřených vzorků.

Menší množství měření je zde proto, že jsme usilovali o co největší rozpětí hladin aktivity antiXa, aby porovnání mělo větší výpovědní hodnotu.

D-dimery

Stanovení D-dimerů patří obecně k nejvíce problematickým stanovením v hemostáze a jen velmi těžko se jednotlivá měření porovnávají. Rozdíly ve stanovení mohou být způsobeny složením kitu, typem monoklonální protilátky navázané na latexových částicích, vlnovou délkou měření a druhem analyzátoru. Je potřeba brát také v úvahu uváděné jednotky výsledku a normální rozmezí. Z  grafu regresní analýzy, kde je zahrnuto 115 měření, vyplývá dobrá porovnatelnost. Hodnoty na koagulometru cobas t 511 jsou uváděny v ug/l FEU (normální hodnoty do 500) a jsou v průměru 2,64krát vyšší oproti BCS XP, kde jsou jednotky ug/l (normální hodnoty do 190).

Do  celkového porovnání jsme zahrnuli výsledky 920 měření, které jsme zpracovali ve statistickém programu Statistica 12. Všechny uvedené parametry byly porovnány s referenčním analyzátorem, kterým je BCS XP, Siemens.

Při vyhodnocení výsledků mezipřístrojového porovnání regresní analýzou jsme dosáhli koeficientů R2 = 0,900 a vyšších, většina přesáhla hodnotu 0,980. Naměřená data jsou v souladu s údaji uváděnými výrobcem.

Závěr I: Vysoké hodnoty koeficientů R2 regresní analýzy ukazují na velmi dobrou porovnatelnost s referenčním analyzátorem. Porovnání s referenčním analyzátorem je dalším z kritérií dle laboratorní sekce ČHS a splnění tohoto kritéria potvrzuje vhodnost zařazení nového analyzátoru do laboratorní praxe.

Kontrola kvality

Jedním z důležitých kritérií zavedení nového analyzátoru do laboratorní praxe je úspěšnost v externím hodnocení kvality (EHK). U analyzátoru cobas t 511 jsme se zapojili do cyklu EHK 05/2018. V průběhu testování analyzátoru jsme zavedli systém kontrol (normální i patologickou hladinu) pro všechny parametry. Kontrolní systém jsme použili i pro sledování stability reagencií po dobu 48 hodin na  palubě analyzátoru v osmihodinových intervalech. Z tabulky je vidět, že stabilita reagencií byla po celou dobu konstantní. 

Hodnocení kontroly kvality koagulometru cobas t 511 proběhlo pro následující parametry: Haemostasis 01 (221) PT a aPTT, Haemostasis 02 (222) Fibrinogen a TT, Haemostasis 05 (225) Antitrombin (protein C a protein S byly měřeny na ACL TOP, IL), Haemostasis 06 (226) D-dimer a Haemostasis 13 (281) aktivita antiXa, (Dabigatran, Rivaroxaban a Apixaban byly měřeny na BCS XP, Siemens). U všech typů Haemostasis byly měřeny dvě kontrolní hladiny vzorků 31 a 32. V tabulce vyhodnocení jsou uvedeny všechny výsledky z cobas t 511 i s odchylkou od cílové hodnoty a uvedením úspěšnosti. Analyzátor cobas t 511 má přidělený kód Instand pro vyhodnocení RO 89.

Hodnocení EHK proběhlo se 100% úspěšností, pro rutinní testy je maximální odchylka 9,16 %, pro speciální testy je maximální odchylka 14,32 %. Průměrná odchylka je 4,48 %, což značí velkou přesnost měření.

Závěr II: Úspěšným absolvováním kontrolního cyklu EHK byla splněna další podmínka pro zařazení analyzátoru do rutinní praxe.

Na základě závěru I a II byla splněna všechna kritéria, která jsou doporučena k zařazení nového analyzátoru do laboratorního provozu. Koagulometr cobas t  511 splňuje požadavky na kvalitní a přesné měření, které lze z klinického hlediska plně akceptovat.

Plné znění článku naleznete v pdf.