article main title
Klinické souvislosti testování hladiny AMH
MUDr. Marcel Štelcl, Ph.D. 1
1) Klinika Reprogenesis, Hlinky 144, 603 00 Brno

Fyziologie AMH

AMH byl poprvé popsán v roce 1947 u samců králíka, 12  nedlouho poté byl jeho výskyt popsán i u člověka. Syntéza v Sertoliho buňkách hraje hlavní úlohu ve fetálním období při diferenciaci mužského pohlaví – brání rozvoji tzv. Müllerových vývodů, ze kterých se vyvíjejí vnitřní ženské pohlavní orgány. Naopak přítomnost testosteronu z Leydigových buněk je signálem k rozvoji tzv. Wolfových vývodů, které dávají vzniknout vývodným cestám mužských pohlavních orgánů. 10

Výskyt AMH u ženského pohlaví byl popsán až v 90. letech 20. století, kdy rozvoj senzitivních laboratorních technik umožnil detekci AMH ve velmi nízkých hladinách. 10  Produkce AMH byla prokázána zejména v granulózových buňkách preantrálních a časných antrálních folikulů, zatímco pozdní antrální folikuly a dominantní folikuly produkují AMH v mnohem menší míře. 6  Předpokládá se, že fyziologická funkce AMH u ženy spočívá v regulaci zásoby preantrálních folikulů ve vaječníku. AMH inhibuje vývoj ze stadia primordiálního folikulu do stadia primárního folikulu, naopak u preantrálních folikulů AMH snižuje senzitivitu na FSH a blokuje jejich přeměnu do FSH senzitivních folikulů antrálních. 5  Umožňuje tak plynulý přísun folikulů do FSH senzitivních stadií, aniž by došlo k rychlému vyčerpání časnějších stadií folikulů ve vaječníku.

Z výše popsaného vyplývá, že hladina AMH v krvi bude přímo úměrná počtu malých antrálních folikulů a bude tedy možné z této hladiny odhadnout jejich počet. Samozřejmě se nejedná o počet absolutní, ale na základě výsledku lze říci, jestli je počet folikulů ve vaječníku ještě dostatečný nebo snížený.

Faktory ovlivňující hladinu AMH

V novorozeneckém věku je AMH produkován ve zvýšené míře, pak jeho hladina velmi umírněně roste až do 9. roku života, následuje plateau křivky až do 13–14 let, kdy s probouzející se ovariální aktivitou hladiny výrazně rostou a kulminují kolem 22.–25. roku života ženy. 14  Hladina AMH pak začne velmi strmě klesat mezi 35.–40. rokem a zcela vymizí s koncem ovariální činnosti. Pro klinickou praxi má význam zejména pozvolný pokles AMH u dvacátnic, následovaný výrazně strmějším poklesem po 30. roce života. 19  Tento pokles souvisí s urychlením atrézie folikulů po 30.  roce života. Žena při každém ovulačním cyklu ztrácí cca 1 000 folikulů tím, že tyto zaniknou, aniž by se vyvíjely do vyšších stadií (atrézie folikulů). Se zvyšujícím se věkem roste i počet folikulů, které podlehnou během jednoho cyklu atrézii.

Klinický význam může mít také kolísání AMH v průběhu menstruačního cyklu. Hladina AMH je v průběhu menstruačního cyklu velmi stabilní. Na rozdíl od FSH není nutné odběr AMH směřovat na 3. den cyklu, dobrou výpovědní hodnotu má v průběhu celého cyklu. 15  V některých studiích mají hladiny AMH velmi stabilní hodnoty, 21  kde variabilita hladin AMH dosahovala maximálně 13 %, jiné naopak stabilitu AMH v cyklu zpochybňují. 8 La Marca nicméně ve své recenzi 16 prezentuje fluktuace AMH v cyklu jako nahodilé a malé a považuje je za nevýznamné pro klinickou praxi. Z dalších faktorů, které mohou negativně ovlivnit hladinu AMH a vést ke špatné interpretaci jeho hodnot, lze jmenovat reverzibilní snížení hladin AMH cca o 1/3 u uživatelek kombinované hormonální antikoncepce v jakékoliv formě 2,13  a také až 40% snížení hladin AMH u kuřaček. 18

 Obr. 1: Pokles AMH v závislosti na věku, pozorovaný na vzorku 1 958 žen19

Laboratorní stanovení koncentrace AMH

Od ručně prováděných imunoanalýz se přešlo k plně automatizovaným metodám. Pravděpodobně nejpřesnější metoda na trhu Elecsys® AMH Plus pracuje na principu heterogenní imunoanalýzy a využívá detekční technologii elektrochemiluminiscence. Protilátky proti molekule AMH jsou dvojího typu (část protilátek má navázaný biotin a část rutheniový chelát), interagují s  AMH a vytvářejí sendvičový komplex. 4 Elektrochemiluminiscence poskytuje vysokou úroveň reprodukovatelnosti a  naměřené koncentrace AMH vykazují cca o  10  % vyšší hodnoty ve  srovnání s  metodou Beckman Coulter Access® AMH. 11  Za obvyklé rozmezí u žen jsou všeobecně považovány hodnoty od  1,1 ng/ml do  3,9  ng/ml. 8,21  Pod touto hranicí lze očekávat tzv. poor ovarian response, tedy slabou reakci ovarií pří podávání stimulačních léků (méně než 4 získané oocyty). Naopak nad tímto rozmezím lze očekávat přehnanou reakci vaječníků, jejímž důsledkem může být tzv. ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS). Hladina AMH se u dospělých mužů pohybuje kolem hodnoty 8–10 ng/ml, u novorozenců mužského pohlaví jsou hodnoty AMH cca 100násobně vyšší než u novorozenců ženského pohlaví. Současný výzkum se zaměřuje také na význam AMH v oblasti mužské neplodnosti.

Klinické souvislosti testování hladin AMH

Dávkování stimulačních léků při ovariální stimulaci

Jak již bylo zmíněno, je stanovení hladiny AMH ve venózní krvi používáno k odhadu dávky stimulačních léků při ovariální stimulaci v rámci IVF léčby. V klinické praxi se využívá ještě hodnocení AFC (antral follicle count) – počet malých folikulů do velikosti 8 mm, viditelných při ultrazvukovém vyšetření vaječníků. Tyto dva parametry se jako jediné ukázaly být užitečné k předpovědi reakce ovarií na stimulaci. 3  Bohužel AMH ani AFC nejsou dostatečným prediktorem ovariální reakce. Dávku léku nelze tedy jednoznačně definovat jen na základě těchto vyšetření a odhad dávky je subjektivním odhadem lékaře, který zároveň bere v úvahu také jiné faktory, např. věk pacientky, její BMI, případně reakci vaječníků při předchozí stimulaci. Je potřeba přiznat, že takové dávkování je zatíženo značnou nepřesností a počet získaných vajíček se často odchyluje od optimální stimulace 8–14 oocytů. 7,16

Trendem je proto zavádění algoritmů, které mají eliminovat nepřesnost subjektivního dávkování léků. Nový preparát, který je v současné době uváděn na trh – folitropin delta (Rekovelle®, Ferring Pharmaceuticals A/S), je dávkován na základě koncentrace AMH a hmotnosti pacientky, přičemž k měření koncentrace AMH je používána výhradně metoda Roche Elecsys® AMH Plus. Příklad navrženého dávkování je patrný z tabulky. Širší použití v klinické praxi ukáže, jestli pomocí tohoto algoritmu dokážeme přesněji dávkovat stimulační léky a dosáhnout tak u co nejvyššího počtu pacientek optimální stimulace.

Hladinu AMH však nelze použít k předpovědi úspěšnosti IVF cyklu. Jedná se o parametr, který může předpovědět počet získaných vajíček, nelze ho však použít ke stanovení jejich kvality. V parametru kvality vajíček je jediným současným předpovědním faktorem věk. Individuální odchylky v kvalitě oocytů ve stejné věkové kategorii zatím není možné testovat. Stejně tak při IVF cyklu do úspěšnosti zasahují i další faktory, např. kvalita spermií použitých pro oplození vajíček, připravenost děložní sliznice a jiné parametry.

Tab. 1: Dávkování folitropinu delta podle hodnot AMH a hmotnosti pacientky 1

Poradenství

V souvislosti s odkládáním mateřství do vyššího věku vyhledávají ženy stále častěji poradenství v oblasti plodnosti. Jejich základní otázkou je, zda je možné mateřství ještě odložit, jaká je jejich současná situace a reálná šance na otěhotnění. Vznikají poradenská centra, která na základě dotazníku (věk, přítomnost gynekologických chorob, rodinná anamnéza, délka a pravidelnost cyklu, abusus kouření a další parametry) a hodnocení hladiny AMH podávají ženě informaci o její aktuální úrovni plodnosti. Poradenství je možné absolvovat i přes internet, např. rakouský softwarový algoritmus IVARY.

Závěr

Stanovení AMH se stalo součástí rutinní praxe při vyšetřování poruch plodnosti u žen. Poskytuje nám informaci o aktuálním stavu vaječníků a o prognóze léčby.

Jeho interpretace však musí být opatrná. Jako příklad lze použít mladou ženu s nižším AMH, která má dobrou prognózu otěhotnění, pouze bude mít nižší zisk vajíček při stimulaci. Stanovení AMH při určování dávky stimulačních léků hraje důležitou roli a je součástí nově vyvíjených algoritmů, jejichž úkolem je eliminace subjektivního faktoru při dávkování gonadotropinů. V poradenství má AMH jasné místo a může vést k doporučení, aby žena graviditu již dále neodkládala. O zavedení testování AMH do celoplošného populačního screeningu se nyní vedou vášnivé diskuse.

MUDr. Marcel Štelcl, Ph.D.

MUDr. Marcel Štelcl, Ph.D.


Zabývá se asistovanou reprodukcí od roku 2004, kdy začal spolupracovat s Centrem reprodukční medicíny Zlín, v letech 2008 až 2015 pracoval jako lékař na klinice Reprofit v Brně a od roku 2015 je vedoucím lékařem kliniky Reprogenesis v Brně. Nástavbovou atestaci z oboru asistovaná reprodukce složil v roce 2014.

Literatura
  1. ANDERSEN NYBOE, A., NELSON, S.M., FAUSER, B.C.J.M., et al. Individualized versus conventional ovarian stimulation for in vitro fertilization: a multicenter, randomized, controlled, assessor-blinded, phase 3 noninferiority trial. Fertility and Sterility [online]. 2017, 107(2), 387-396.
  2. BENTZEN, J.G., FORMAN, J.L., PINBORG, A., et al. Ovarian reserve parameters: a comparison between users and non-users of hormonal contraception. Reproductive BioMedicine Online [online]. 2012, 25(6), 612-619.
  3. BROEKMANS, F.J., KWEE, J., HENDRIKS, D.J., et al. A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome. Human Reproduction Update [online]. 2006, 12(6), 685-718.
  4. DEEKS, E.D., Elecsys® AMH Assay: A Review in Anti-Müllerian Hormone Quantification and Assessment of Ovarian Reserve. Molecular Diagnosis & Therapy [online]. 2015, 19(4), 245-249.
  5. DURLINGER, A., KRAMER, P., KARELS, B., et al. Control of Primordial Follicle Recruitment by Anti-Müllerian Hormone in the Mouse Ovary 1. Endocrinology [online]. 1999, 140(12), 5789-5796.
  6. DURLINGER, A., VISSER, J., THEMMEN, A. Regulation of ovarian function: the role of anti-Mullerian hormone. Reproduction [online]. 2002, 124(5), 601-609.
  7. FERRARETTI, A.P., LA MARCA, A., FAUSE, B.C.J.M, et al. ESHRE consensus on the definition of‚poor response‘ to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Human Reproduction [online]. 2011, 26(7), 1616-1624.
  8. HADLOW, N., LONGHURST, K., MCCLEMENTS, A., et al. Variation in antimüllerian hormone concentration during the menstrual cycle may change the clinical classifi cation of the ovarian response. Fertility and Sterility [online]. 2013, 99(6), 1791-1797.
  9. HAMPL, R., ŠNAJDEROVÁ, M., MARDEŠIĆ, T. Antimüllerian hormone (AMH) not only a marker for prediction of ovarian reserve. Physiological research / Academia Scientiarum Bohemoslovaca. 2011, 60(2), 217-223.
  10. HUDSON, P.L., DOUGAS I., DONAHOE P.K., et al. An Immunoassay to Detect Human Mullerian Inhibiting Substance in Males and Females during Normal Development*. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism[online]. 1990, 70(1), 16-22.
  11. JANATOVÁ, J., LOUCKÝ, J. Není AMH jako AMH, zejména v řízené ovariální stimulaci: Porovnání metod Elecsys plus a Access AMH v rámci spolupráce s několika IVF centry v České republice. Labor Aktuell [online]. Roche Diagnostics, 2017, 2017(3), 16-20.
  1. JOST, A. Recherches sur la differenciation sexuelle de l‘embryon de lapin. Archives D‘Anatomie Microscopique Et De Morphologie Experimentale. 1947, 36, 271-315.
  2. KALLIO, S., PUURUNEN, J., RUOKONEN, A., et al. Antimüllerian hormone levels decrease in women using combined contraception independently of administration route. Fertility and Sterility [online]. 2013, 99(5), 1305-1310.
  3. KELSEY, T. W., WRIGHT, P., NELSON, S. M., et al. A Validated Model of Serum Anti-Müllerian Hormone from Conception to Menopause. PLoS ONE [online]. 2011, 6(7).
  4. LA MARCA, A., STABILE, G., ARTENISIO, A.C., et al. Serum anti-Mullerian hormone throughout the human menstrual cycle. Human Reproduction [online]. 2006, 21(12), 3103-3107.
  5. LA MARCA, A., GRISENDI, V., GRIESINGER, G. How Much Does AMH Really Vary in Normal Women? International Journal of Endocrinology [online]. 2013, 1-8.
  6. LA MARCA, A., SUNKARA, S.K. Individualization of controlled ovarian stimulation in IVF using ovarian reserve markers: from theory to practice. Human Reproduction Update [online]. 2013, 20(1), 124-140.
  7. PLANTE, B.J., COOPER, G.S., BAIRD, D.D., et al. Th e impact of smoking on antimüllerian hormone levels in women aged 38 to 50 years. Menopause [online]. 2010, 1.
  8. RUMPÍKOVÁ, T., ŠTELCL, M., VENCÁLEK, O., et al., Faktory ovlivňující sérovou hladinu anti-Müllerian hormonu, Česká gynekologie 2018, 83(5), 324-328.
  9. SALMASSI, A., METTLER, L., HEDDERICH, J., et al. Cut-Off Levels of Anti-Mullerian Hormone for The Prediction of Ovarian Response, In Vitro Fertilization Outcome and Ovarian Hyperstimulation Syndrome. International Journal of Fertility and Sterility [online]. 2015, 9(2), 157-167.
  10. VAN DISSELDORP, J., LAMBALK C. B., J. KWEE, J., et al. Comparison of inter-and intra-cycle variability of anti-Mullerian hormone and antral follicle counts. Human Reproduction [online]. 2009, 25(1), 221-227.
Vyhledáváte ve všech kategoriích
Diagnostický obor
Analýza moči Centrální laboratoř Digitální diagnostika Hemostáza a koagulace IT řešení a konzultační služby Klinická chemie a imunochemie Molekulární diagnostika POCT Řešení pro centrální laboratoře Sebetestování Sekvenování Tkáňová diagnostika
Klinický obor
Dietologie Endokrinologie Genetika Geriatrie Gynekologie Hematologie Hepatologie Histologie Infekční onemocnění Intenzivní péče Kardiologie Klinická biochemie Neonatologie Neurologie Onkologie Patologie Perinatologie Personalizovaná medicína Porodnictví Prevence Primární péče Transfuziologie Transplantologie

Diagnostický obor
Analýza moči Centrální laboratoř Digitální diagnostika Hemostáza a koagulace IT řešení a konzultační služby Klinická chemie a imunochemie Molekulární diagnostika POCT Řešení pro centrální laboratoře Sebetestování Sekvenování Tkáňová diagnostika
Klinický obor
Dietologie Endokrinologie Genetika Geriatrie Gynekologie Hematologie Hepatologie Histologie Infekční onemocnění Intenzivní péče Kardiologie Klinická biochemie Neonatologie Neurologie Onkologie Patologie Perinatologie Personalizovaná medicína Porodnictví Prevence Primární péče Transfuziologie Transplantologie

Nebyly nalezeny žádné články.
Zadejte hledaná slova a/nebo zvolte kategorii, která vás zajímá.