Fyziologie AMH

AMH byl poprvé popsán v roce 1947 u samců králíka, ¹²  nedlouho poté byl jeho výskyt popsán i u člověka. Syntéza v Sertoliho buňkách hraje hlavní úlohu ve fetálním období při diferenciaci mužského pohlaví – brání rozvoji tzv. Müllerových vývodů, ze kterých se vyvíjejí vnitřní ženské pohlavní orgány. Naopak přítomnost testosteronu z Leydigových buněk je signálem k rozvoji tzv. Wolfových vývodů, které dávají vzniknout vývodným cestám mužských pohlavních orgánů. ¹⁰

Výskyt AMH u ženského pohlaví byl popsán až v 90. letech 20. století, kdy rozvoj senzitivních laboratorních technik umožnil detekci AMH ve velmi nízkých hladinách. ¹⁰  Produkce AMH byla prokázána zejména v granulózových buňkách preantrálních a časných antrálních folikulů, zatímco pozdní antrální folikuly a dominantní folikuly produkují AMH v mnohem menší míře. ⁶  Předpokládá se, že fyziologická funkce AMH u ženy spočívá v regulaci zásoby preantrálních folikulů ve vaječníku. AMH inhibuje vývoj ze stadia primordiálního folikulu do stadia primárního folikulu, naopak u preantrálních folikulů AMH snižuje senzitivitu na FSH a blokuje jejich přeměnu do FSH senzitivních folikulů antrálních. ⁵  Umožňuje tak plynulý přísun folikulů do FSH senzitivních stadií, aniž by došlo k rychlému vyčerpání časnějších stadií folikulů ve vaječníku.

Z výše popsaného vyplývá, že hladina AMH v krvi bude přímo úměrná počtu malých antrálních folikulů a bude tedy možné z této hladiny odhadnout jejich počet. Samozřejmě se nejedná o počet absolutní, ale na základě výsledku lze říci, jestli je počet folikulů ve vaječníku ještě dostatečný nebo snížený.

Faktory ovlivňující hladinu AMH

V novorozeneckém věku je AMH produkován ve zvýšené míře, pak jeho hladina velmi umírněně roste až do 9. roku života, následuje plateau křivky až do 13–14 let, kdy s probouzející se ovariální aktivitou hladiny výrazně rostou a kulminují kolem 22.–25. roku života ženy. ¹⁴  Hladina AMH pak začne velmi strmě klesat mezi 35.–40. rokem a zcela vymizí s koncem ovariální činnosti. Pro klinickou praxi má význam zejména pozvolný pokles AMH u dvacátnic, následovaný výrazně strmějším poklesem po 30. roce života. ¹⁹  Tento pokles souvisí s urychlením atrézie folikulů po 30.  roce života. Žena při každém ovulačním cyklu ztrácí cca 1 000 folikulů tím, že tyto zaniknou, aniž by se vyvíjely do vyšších stadií (atrézie folikulů). Se zvyšujícím se věkem roste i počet folikulů, které podlehnou během jednoho cyklu atrézii.

Klinický význam může mít také kolísání AMH v průběhu menstruačního cyklu. Hladina AMH je v průběhu menstruačního cyklu velmi stabilní. Na rozdíl od FSH není nutné odběr AMH směřovat na 3. den cyklu, dobrou výpovědní hodnotu má v průběhu celého cyklu. ¹⁵  V některých studiích mají hladiny AMH velmi stabilní hodnoty, ²¹  kde variabilita hladin AMH dosahovala maximálně 13 %, jiné naopak stabilitu AMH v cyklu zpochybňují. ⁸ La Marca nicméně ve své recenzi ¹⁶ prezentuje fluktuace AMH v cyklu jako nahodilé a malé a považuje je za nevýznamné pro klinickou praxi. Z dalších faktorů, které mohou negativně ovlivnit hladinu AMH a vést ke špatné interpretaci jeho hodnot, lze jmenovat reverzibilní snížení hladin AMH cca o 1/3 u uživatelek kombinované hormonální antikoncepce v jakékoliv formě ^2,13  a také až 40% snížení hladin AMH u kuřaček. ¹⁸

Laboratorní stanovení koncentrace AMH

Od ručně prováděných imunoanalýz se přešlo k plně automatizovaným metodám. Pravděpodobně nejpřesnější metoda na trhu Elecsys® AMH Plus pracuje na principu heterogenní imunoanalýzy a využívá detekční technologii elektrochemiluminiscence. Protilátky proti molekule AMH jsou dvojího typu (část protilátek má navázaný biotin a část rutheniový chelát), interagují s  AMH a vytvářejí sendvičový komplex. ⁴ Elektrochemiluminiscence poskytuje vysokou úroveň reprodukovatelnosti a  naměřené koncentrace AMH vykazují cca o  10  % vyšší hodnoty ve  srovnání s  metodou Beckman Coulter Access® AMH. ¹¹  Za obvyklé rozmezí u žen jsou všeobecně považovány hodnoty od  1,1 ng/ml do  3,9  ng/ml. ^8,21  Pod touto hranicí lze očekávat tzv. poor ovarian response, tedy slabou reakci ovarií pří podávání stimulačních léků (méně než 4 získané oocyty). Naopak nad tímto rozmezím lze očekávat přehnanou reakci vaječníků, jejímž důsledkem může být tzv. ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS). Hladina AMH se u dospělých mužů pohybuje kolem hodnoty 8–10 ng/ml, u novorozenců mužského pohlaví jsou hodnoty AMH cca 100násobně vyšší než u novorozenců ženského pohlaví. Současný výzkum se zaměřuje také na význam AMH v oblasti mužské neplodnosti.

Klinické souvislosti testování hladin AMH

Dávkování stimulačních léků při ovariální stimulaci

Jak již bylo zmíněno, je stanovení hladiny AMH ve venózní krvi používáno k odhadu dávky stimulačních léků při ovariální stimulaci v rámci IVF léčby. V klinické praxi se využívá ještě hodnocení AFC (antral follicle count) – počet malých folikulů do velikosti 8 mm, viditelných při ultrazvukovém vyšetření vaječníků. Tyto dva parametry se jako jediné ukázaly být užitečné k předpovědi reakce ovarií na stimulaci. ³  Bohužel AMH ani AFC nejsou dostatečným prediktorem ovariální reakce. Dávku léku nelze tedy jednoznačně definovat jen na základě těchto vyšetření a odhad dávky je subjektivním odhadem lékaře, který zároveň bere v úvahu také jiné faktory, např. věk pacientky, její BMI, případně reakci vaječníků při předchozí stimulaci. Je potřeba přiznat, že takové dávkování je zatíženo značnou nepřesností a počet získaných vajíček se často odchyluje od optimální stimulace 8–14 oocytů. ^7,16

Trendem je proto zavádění algoritmů, které mají eliminovat nepřesnost subjektivního dávkování léků. Nový preparát, který je v současné době uváděn na trh – folitropin delta (Rekovelle®, Ferring Pharmaceuticals A/S), je dávkován na základě koncentrace AMH a hmotnosti pacientky, přičemž k měření koncentrace AMH je používána výhradně metoda Roche Elecsys® AMH Plus. Příklad navrženého dávkování je patrný z tabulky. Širší použití v klinické praxi ukáže, jestli pomocí tohoto algoritmu dokážeme přesněji dávkovat stimulační léky a dosáhnout tak u co nejvyššího počtu pacientek optimální stimulace.

Hladinu AMH však nelze použít k předpovědi úspěšnosti IVF cyklu. Jedná se o parametr, který může předpovědět počet získaných vajíček, nelze ho však použít ke stanovení jejich kvality. V parametru kvality vajíček je jediným současným předpovědním faktorem věk. Individuální odchylky v kvalitě oocytů ve stejné věkové kategorii zatím není možné testovat. Stejně tak při IVF cyklu do úspěšnosti zasahují i další faktory, např. kvalita spermií použitých pro oplození vajíček, připravenost děložní sliznice a jiné parametry.

Poradenství

V souvislosti s odkládáním mateřství do vyššího věku vyhledávají ženy stále častěji poradenství v oblasti plodnosti. Jejich základní otázkou je, zda je možné mateřství ještě odložit, jaká je jejich současná situace a reálná šance na otěhotnění. Vznikají poradenská centra, která na základě dotazníku (věk, přítomnost gynekologických chorob, rodinná anamnéza, délka a pravidelnost cyklu, abusus kouření a další parametry) a hodnocení hladiny AMH podávají ženě informaci o její aktuální úrovni plodnosti. Poradenství je možné absolvovat i přes internet, např. rakouský softwarový algoritmus IVARY.

Závěr

Stanovení AMH se stalo součástí rutinní praxe při vyšetřování poruch plodnosti u žen. Poskytuje nám informaci o aktuálním stavu vaječníků a o prognóze léčby.

Jeho interpretace však musí být opatrná. Jako příklad lze použít mladou ženu s nižším AMH, která má dobrou prognózu otěhotnění, pouze bude mít nižší zisk vajíček při stimulaci. Stanovení AMH při určování dávky stimulačních léků hraje důležitou roli a je součástí nově vyvíjených algoritmů, jejichž úkolem je eliminace subjektivního faktoru při dávkování gonadotropinů. V poradenství má AMH jasné místo a může vést k doporučení, aby žena graviditu již dále neodkládala. O zavedení testování AMH do celoplošného populačního screeningu se nyní vedou vášnivé diskuse.