Jasně si pamatuji to sobotní ráno v roce 2000 – v tomtéž roce jsem začala svou praxi jako genetická poradkyně –, volala mi má lékařka, že mám faktor V pro leidenskou mutaci heterozygot (FLV), genetickou mutaci, která se spojuje s vysokým rizikem žilní tromboembolie (VTE). 

Na test mě objednala z toho důvodu, že moje matka i její otec trpěli rekurentní tromboflebitidou (tvorbou krevních sraženin v žilách), maminka dokonce podstoupila vyšetření heterozygozity na FLV. Dalším důvodem k obavám bylo, že jsem užívala perorální antikoncepci, o níž je známo, že zvyšuje riziko tvorby krevních sraženin. Na základě výsledku mého testu mi lékařka nařídila ihned přestat brát antikoncepci. Poté následovalo mnoho zlomových klinických rozhodnutí, přičemž jsem pod dohledem zdravotnického týmu prošla třemi úspěšnými těhotenstvími. Tím jsem nejen dosáhla osobního vítězství, ale stala se také příkladem pro ostatní postižené dědičnou trombofilií. 

Problém veřejného zdraví 

Žilní tromboembolie (VTE) se nejčastěji projevuje jako hluboká žilní trombóza (DVT) v noze nebo jako plicní embolie (PE), kdy se uvolní část sraženiny, která cestuje do srdce nebo plic, což často vede k dušnosti, srdečnímu selhání, nebo dokonce i k náhlé smrti.  
VTE každoročně postihne statisíce Američanů, a to znamená velkou finanční zátěž pro zdravotní systém. Mezi rizikové faktory patří věk,1,2 obezita, nedávné zranění, operace, kouření, rakovina, těhotenství a hormonální léčba. Ovšem asi nejpodstatnějším rizikovým faktorem je genetika – více než jedna třetina pacientů s VTE má dědičnou trombofilii, přičemž největšímu riziku jsou vystaveni běloši.

Genetické rizikové faktory

V roce 1994 se zjistilo, že FLV je jednobodová mutace lidského genu faktoru V, odhalená zhruba u 15–20 % pacientů s VTE. Výsledkem mutace je modifikovaný protein faktoru V, který je částečně rezistentní vůči aktivovanému proteinu C, jenž brání tvorbě příliš velkých sraženin tím, že inaktivuje protein faktoru V. Výsledkem je, že proces srážení trvá déle, než je normální. Další mutace, faktor II protrombin, se nachází u 6 % pacientů s VTE a vede ke třikrát vyššímu riziku trombózy. Jiné genetické mutace, které způsobují nedostatek proteinu C, jeho kofaktorového proteinu S a antitrombinu, patří rovněž mezi rizikové faktory, avšak jsou méně rozšířené ve srovnání s FVL a faktorem II protrombinem.

Zvládnutí trombofilie

V mém případě mělo užívání perorální antikoncepce i jiné důvody než jen zabránit nechtěnému početí – původně mi byla předepsána kvůli regulaci menstruačního cyklu. Nakonec jsem podstoupila oplodnění in vitro (IVF). Jelikož IVF stimuluje produkci estrogenu, rizikového faktoru VTE, reprodukční endokrinolog mi při zahájení IVF předepsal antikoagulant Lovenox (enoxaparin). Porodník/gynekolog mi Lovenox podával v průběhu celého těhotenství a následujících 6 týdnů po porodu. Asi ve 30. týdnu prvního těhotenství mi hrozil předčasný porod, a tak jsem byla po dalších zbývajících 7 týdnů upoutána na lůžko, než se miminko narodilo. Během odpočinku na lůžku mi byly naordinovány kompresní punčochy a jiné podobné prostředky. Tato kombinace klinického managementu a osobní péče mi umožnila prožít tři úspěšná těhotenství. Během toho všeho jsem spolu se zdravotnickým týmem měla neustále na paměti řadu rizikových faktorů souvisejících s leidenskou mutací vychylující jazýček vah – zvýšený estrogen, těhotenství, nemožnost pohybu kvůli odpočinku na lůžku.  
I když užívám profylaktické antikoagulanty, vždy myslím na své dědičné riziko a podstupuji preventivní opatření, jako je například procházka v letadle během letu. 

Testovat, či netestovat?

Pokud jde o nutnost genetického testování, nepanuje všeobecná shoda a ani kritéria nejsou jednoznačná.2,3,4 Co se týče mě jako pacientky, znalost mého heterozygotního statusu FVL způsobila velký rozdíl při přijímání léčby, v mé vlastní péči a dodržování pokynů lékaře. Na základě vlastního pozorování jsem zjistila, že když poskytovatelé zdravotní péče berou na vědomí rodinnou historii, reagují s konečnou platností na výsledky genetického testu, který jasně vymezuje rizikový faktor. Často uváděným důvodem ke zvýšené opatrnosti při doporučování testů je obava, že se zvýší pacientova úzkost a tím i riziko potenciální újmy způsobené profylaktickými zásahy, jež nebyly zcela nutné. Jako genetická poradkyně se domnívám, že zdravotnický personál může hrát důležitou roli při vzdělávání pacientů. Může jim pomoci pochopit výsledky testu a hlavně vysvětlit, jakým způsobem mohou zvládnout některé z rizikových faktorů životního stylu (např. obezita, nehybnost) nebo vyhnutelných podružných rizikových faktorů, jako jsou perorální antikoncepce, hormonální substituce a cestování.5 Toto vzdělávání začíná u zdravotnických odborníků – od klinických laboratoří, které reagují na dotazy lékařů o testování, přes lékaře, kteří určí pacienty, jimž by testování a/nebo genetické poradenství mohlo být prospěšné, až po genetické poradce, kteří mohou pomoci pacientovi a rodině vyznat se v informacích o dědičných a získaných rizikových faktorech a efektivních intervencích, jež předcházejí VTE.

Klíčem je znalost

Výzva k prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie (Surgeon General's call) uvádí případové studie, ve kterých nedostatek znalosti symptomů VTE společně s nediagnostikovanou dědičnou trombofilií skončil utrpením a předčasnou smrtí. Většina zdravotnických odborníků má stejně jako já s takovými případy bezprostřední zkušenost. Stejná výzva uvádí telefonickou anketu, díky níž se zjistilo, že pouze 25 % respondentů slyšelo o DVT, méně než 1 dotázaný z 10 znal její symptomy či rizikové faktory a pouze 1 respondent ze 17 věděl, že je DVT možno předejít. Tyto výsledky byly srovnávány s 93% povědomím o cukrovce a alergiích a 91% povědomím o mrtvici.

Zlepšování výsledků

Vzhledem k tomu, že je hrozba VTE celoživotní, je možné kdykoliv identifikovat jednotlivce se zvýšeným rizikem a poskytnout jim poradenství ohledně celkového trombotického rizika a strategií snížení rizika (jako je udržování zdravé váhy, zdržování se kouření, dostatek pohybu a dodržování pitného režimu). Jelikož znaky  
a symptomy VTE nejsou často dobře rozpoznávány širokou veřejností a pozdní diagnóza VTE může zvýšit morbiditu a mortalitu, zvýšené povědomí může zajistit potřebnou pozornost v případě, že se symptomy objeví.   Z mého pohledu je jedna nesmyslná smrt způsobená žilní tromboembolií, jíž se mohlo předejít, až příliš a problém veřejného zdraví pak natolik důležitý, aby mohl být ignorován. 

Literatura: 

1) The Surgeon General's Call to Action to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Office of the Surgeon General (US); National Heart, Lung, and Blood Institute (US). Rockville (MD), 2008.  
2) Referenced Dec., 15, 2017. Bowen S, Grosse SD. The appropriateness and cost of thrombophilia panel testing: It’s complicated. https://blogs.cdc.gov/genomics/2016/12/15/the-appropriateness/  
3) Segal JB, Brotman DJ, Necochea AJ, et al. Predictive value of Factor V Leiden and Prothrombin G20210A in adults with venous thromboembolism and in family members of those with a mutation: A systematic review. JAMA 2009; 301(23): 2472–2485. doi: 10.1001/jama.2009.853.  
4) Stevens SM, Woller SC, Bauer KA, Kasthuri R, Cushman M, Streiff M, Lim W, Douketis JD. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. J Thromb Thrombolysis. 2016 Jan; 41(1): 154–64.  
5) Varga EA, Kujovich JL. Management of inherited thrombophilia: guide for genetics professionals. Clin Genet 2012; 81: 7–17. doi:10.1111/j.1399-0004.2011.01746.x.